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临床常用他汀类（降脂）药物比较

admin12个月前 (12-13)皮肤科33

临床常用的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒代他汀、洛伐他汀、辛伐他汀，普伐他汀、氟伐他汀以及匹伐他汀等。他汀类药物因能安全有效地降低胆固醇、稳定逆转斑块，目前已成为抗动脉粥样硬化，降低心血管疾病风险的基石。

都是他汀不都一样么？他汀类药物有相同的功能团—羟基戊二酸，都具有相同的共性，如均可竞争性抑制胆固醇的合成。但因具有不同的取代基，故每个他汀类药又具有独特的异质性（个性）: 如药效学的强度（降脂效价）、药动学的参数、适应证、肌肾毒性的大小、相互作用的多少以及药物基因组学的影响等均不相同。

下面从不同的几个表对他汀类药物做比较分析。

表 1. 他汀类药的油水分配系数及亲脂 / 亲水性

分析：亲脂性对于他汀类药的肝选择性十分重要，更高亲脂性可更多的分布于非肝组织如肌肉等（包括与受体结合力强、作用持续久、风险更大等），也就可能存在更多的肌肉安全性问题。他汀类药物是水溶性还是脂溶性与其吸收、分布、代谢、以及排泄强烈相关。无论亲水性他汀类药还是亲脂性他汀类药均有利有弊，而理想的分配系数应是中性，即不太疏水性也不太亲水性。

他汀类药物亲脂性顺序依次为

辛伐他汀 > 洛伐他汀 > 氟伐他汀 > 阿托伐他汀 > 瑞舒伐他汀 > 普伐他汀

表 2 . 他汀类药物的药代动力学

分析：临床上使用他汀类药物的患者多数联合使用其他药物，而他汀类经过 CYP450 进行代谢，临床上易于发生药物间的相互作用，从而导致严重后果；普伐他汀及匹伐他汀这两种药物几乎不经 CYP450 代谢，对需经肝脏代谢的药物影响较小。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀需经 P450 3A4 代谢，和 CYP 3A4 强抑制剂（红霉素、克拉霉素、伊曲康唑等）联用时，注意调整药物剂量，避免发生肌溶解和急性肾功能衰竭。

表3. 食物对药物的影响

分析：食物可促进洛伐他汀及辛伐他汀的吸收，最好晚餐时服用。他汀类药物主要作用于胆固醇合成的限速酶，而肝脏合成胆固醇往往在夜间，一般的他汀类药物半衰期较短，所以一般要求在临睡前服用。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀因具有较长的半衰期及较好的降脂疗效，可于一天内任意固定时间服用。葡萄柚汁影响：葡萄柚汁含有抑制细胞色素 P450 3A4 的成分，能够增加细胞色素 P450 3A4 代谢的药物的血药浓度。服用洛伐他汀和阿托伐他汀时，避免饮用葡萄柚汁。常规饮用量（250 mL）葡萄柚汁对其它他汀类药物影响较小，无临床意义。

表 4 .他汀类不同降脂水平不同药物剂量

分析：美国血脂新指南将他汀类药物治疗按强度分为三类：

1. 降低 LDL-C 水平 <30% 称为低强度

2. 降低 LDL-C 水平 30%～50% 称为中强度

3. 降低 LDL-C 水平 >50% 称为高强度

若要降低 LDL-C 水平 >50%，指南推荐阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。因此，这两种药物也称为强效他汀。

表 5 . 他汀类药适应证比较

分析：美国食品药品管理局 (FDA) 批准 7 种他汀类药的适应证就各不相同，2007 年 3 月 8 日 FDA 又一次批准阿托伐他汀的 5 个新增适应证: 非致死性心脏病发作、致死性与非致死性卒中、住院心力衰竭患者、某些心脏手术以及心脏病的胸痛。此外，2010 年 6 月 29 日，国家食品药品监督管理局 (SFDA) 亦批准了阿托伐他汀直接治疗冠心病的新适应证。

表 6 . 常用他汀类药品规经济学比较

分析：我院供应他汀类品规中，大部分都是医保甲类药品（除了匹伐他汀）。部分品种受带量采购正常的影响，更换了厂家。单日费用最低的是山德士的辛伐他汀，最高的为辉瑞的阿托伐他汀。

他汀类药物安全性分析

1.肝脏安全性：所有他汀类药物治疗均可引起肝酶升高，发生率不到 1%，单纯肝酶升高不代表肝损伤。与他汀治疗相关的肝功能衰竭病例罕见，因此不建议常规定期检测肝酶。转氨酶＜ 3×ULN 的升高不应视为他汀治疗的禁忌证。如果转氨酶＞ 3×ULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证。

2.肌肉安全性：不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低无症状的轻度肌酸激酶（CK）升高常见，因此，服用他汀后不建议常规监测 CK 水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴 CK ＞ 5×ULN（upper limits of normal，正常上限），应停止他汀类药物治疗。

6 种他汀类药物肌肉事件发生率从高到低依次为：

瑞舒伐他汀 > 氟伐他汀 > 阿托伐他汀 > 辛伐他汀 > 普伐他汀 > 洛伐他汀

3.肾脏安全性：他汀在肾脏安全性方面存在异质性。肾功能良好的患者使用他汀是安全的。估算肾小球滤过率（eGFR）＜ 30 mL/（min·1.73 m2）的患者瑞舒伐他汀禁用，严重肾功能不全禁用氟伐他汀；使用阿托伐他汀不需调整剂量，其它均需调整剂量。瑞舒伐他汀发生肾毒性源于化学结构式中的磺酰胺基团，同时由于瑞舒伐他汀的种族差异，FDA 批准瑞舒伐他汀最大日剂量为 40 mg，而 CFDA 批准其最大日剂量为 20 mg。

小结：他汀类药物不良事件主要在于横纹肌溶解症、肝毒性等罕见副作用，另外还涉及糖尿病和出血性卒中的发病率增加，但大部分研究表明减少心血管事件的益处超过了不良事件的风险，且不良事件的风险绝大多数是可逆的。临床医生应为患有 ASCVD 或有风险的患者提供他汀类药物治疗，并客观地与他们分享安全性和有效性数据。