他汀类降脂药引起肌病怎办？哪些因素可增加发生率？

作者：刘春霞

中山大学孙逸仙纪念医院增城院区药剂科，主任

来源：博济药学

某患者，女，83岁，因急性支气管炎，冠心病就诊，医生开具处方：

患者用药后出现下肢肌肉疼痛难忍、活动受限的症状。医生排除其他因素后，初步诊断出现下肢肌肉疼痛是辛伐他汀引起的不良反应。为什么服用辛伐他汀会出现肌肉症状？他汀类引起的肌肉症状具体表现在哪些方面？在服用他汀类药物过程中，我们应该注意些什么呢？现在让我们全面的了解他汀类的肌病相关知识。

特别提醒：阿奇霉素对肝药酶CYP3A4的抑制作用弱，当需要使用大环内酯类抗菌药物时，服用他汀类降脂药的患者应选用阿奇霉素，不要选用红霉素和克拉霉素。

另外，有阿奇霉素增加辛伐他汀肌毒性的个案报道，而且两者都有一定的肝毒性，因此在服用阿奇霉素期间（用药期间和停药后7天内），辛伐他汀的剂量不宜超过20mg。

常用的他汀类药物有哪些？

他汀类药物是一类具有萘酯环骨架结构的羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，具有良好的降血脂及心血管保护作用，是目前使用最广泛的治疗和预防高血脂的药物。其主要的代表药物以及常规剂量如下表所示：

常见他汀类药物以及其常规剂量

他汀类药物引起肌病的症状有哪些？

他汀类药物的主要毒副作用

在他汀类药物的毒副作用中，肌毒性在临床上表现得尤为严重。他汀类药物导致的肌病包括以下几种临床表现：

1、肌痛：肌肉疼痛或无力，但肌酸激酶（Creatine，CK）水平无明显升高；

2、肌炎：肌肉有疼痛症状，并且肌酸激酶（CK）水平明显升高；

3、横纹肌溶解：肌肉有明显疼痛症状，肌酸激酶（CK）水平大幅上升（往往高于正常值10倍以上），并且可能伴有肌肉组织内其他酶类含量水平的升高，常有褐色尿或肌红蛋白尿。横纹肌溶解症相关检查项目以及对应的指标如下表所示：

横纹肌溶解相关检查项目

他汀类药物引起肌病的原因是什么？

他汀肌毒性的确切机制还不清楚，可能机制包括：

1、引起肌细胞线粒体内的辅酶Q10缺乏，细胞代谢紊乱；

2、 抑制甲烃戊酸通路的中间产物异戊烯类的生物合成，影响细胞内信号传导通路中多种蛋白转录后修饰或激活；

3、 抑制异戊烯焦磷酸合成，影响硒代半胱氨酸-tRNA的异戊烯化，使硒蛋白合成减少。

如何监测肌病安全性？

1、注意肌肉症状（如疼痛、乏力等），他汀治疗中任何时间出现肌肉症状或CK升高，应努力排出其他原因，如：体力活动增加、创伤、癫痫发作、甲状腺功能低下。

2、对于疾病易感的高危患者（如老年人，他汀与增加肌肉毒性药物联用），应进行基线CK测定，但对于其他患者并非常规需要。

3、由于具有临床重要性的CK显著性升高罕见，并且通常与体力活动或者其他原因有关。因此，他汀治疗过程中，对于无症状患者不必测定CK。

4、接受他汀治疗患者应被告知有关肌肉症状危险性，特别是计划进行剧烈而持久耐力训练时尤应注意。

5、对于出现肌肉症状患者，应测定CK，以利于判定肌损害的危险以及便于决定是否继续他汀治疗或者改变剂量。

6、对于那些出现不可耐受肌肉症状，伴或不伴CK升高患者，排除其他病因后，应停止他汀治疗，一旦症状消失，可重新使用原有或者不同的他汀以及同一剂量或较低剂量。

7、对于那些肌肉症状可以耐受或无症状患者，同时CK<10×ULN时，可继续他汀治疗（以原剂量或减量），肌肉症状可以作为停药或延续治疗的临床指导。

8、发生横纹肌溶解患者（CK>10000IU/L或CK高于10倍正常值以上，伴血清肌酐升高或需要静脉水化治疗），应停止他汀治疗。必要时住院进行静脉内水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况。

他汀与哪些药物存在相互作用？

他汀类药物所致肌病多是长期服用较高剂量引起的，与某些药物相互作用会加重其致病性，故在使用他汀类药物前，应充分了解其毒副作用以及和其他药物的相互作用，并随时关注有无不良反应出现。

目前已知的与他汀类药物发生相互作用的机制主要有以下几种：

1、影响蛋白结合：他汀类属于高蛋白结合率药物，与其他蛋白结合率高的药物合用，可导致游离他汀类药物浓度升高，引起不良反应。高蛋白结合率药物包括：华法林、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯妥英等。

2、 抑制有机阴离子转运肽（OATP-2）：他汀类药物肝首过代谢为40%-95%。OAPT-2介导肝脏对他汀类药物的摄取，若OAPT-2被抑制，肝摄取率减少，肝首过代谢降低，血清中他汀类药物浓度将大大增加。影响OATP-2药物有：利福平、吉非罗齐、环孢素等。

3、影响P-糖蛋白（P-gp）活性：药物外排蛋白，其作用为限制药物吸收，P-gp的活性也是影响他汀类药物代谢和生物利用度的重要因素。影响P-gp活性药物：奎尼丁、地高辛、环孢素、利托纳韦。

4、肝药酶抑制剂：他汀类药物主要是通过CYP3A4以及CYP2C9代谢，凡是抑制这两种酶的药物，都有可能引起他汀类药物血药浓度升高，增加他汀类肌毒风险。具体详情见下表：

他汀类与肝药酶抑制剂的相互作用机制及结果

注：

a：由于洛伐他汀和辛伐他汀对CYP3A4酶比较敏感，FDA已禁止这两种药品与HIV或HCV蛋白酶抑制药合用。

b：CFDA于2012年11月发布警示称环孢素与他汀类药物合用可能增加包括横纹肌溶解在内的严重不良反应的发生风险。

c：2008年FDA发布公告，称辛伐他汀与胺碘酮合用时有导致罕见的横纹肌溶解的风险，且比其他他汀类药物风险更大，并可引起肾衰竭或死亡。

d: 在使用伊曲康唑和酮康唑治疗期间，应暂停使用洛伐他汀或辛伐他汀。

参考文献：

[1] 他汀类药物安全性评价专家共识 2014

[2] 朱虎成, 陈春梅, 赵德, 等. 他汀类药物导致的肌病及其致病机制研究进展[J]. 中国抗生素杂志, 2011, 36(9): 651-653.

[3] 李小丝, 杜淑贤, 陈林. CYP450 介导的他汀类药物相互作用及其药学监护[J]. 药物流行病学杂志, 2014 (12): 755-758.