当前位置：首页 > 皮肤科 > 综述：性功能障碍，心血管风险，与药物治疗的影响

综述：性功能障碍，心血管风险，与药物治疗的影响

admin9个月前 (12-13)皮肤科15

【导读】

在全世界范围内，性功能障碍（Sexual dysfunction）影响了数以百万计的人，且影响一直在不断扩大。其病理生理学方面与心血管疾病（CVD）有相似之处，包括动脉硬化、内皮功能障碍、结构血管损伤和亚临床炎症。而男性勃起功能障碍（ED）和女性性功能障碍在CVD患者和有高血压、糖尿病、肥胖和代谢综合征等危险因素的患者中很常见，患者通常会使用几种药物来治疗这些问题，因而一些研究评估了其中几种药物对性行为的影响。

本文通过收集、分析、研究各种有关实验数据，综合整理：

（1）在降压药类中，利尿剂和β-受体阻滞剂似乎对性功能有副作用，而奈比洛尔（nebivolol）是唯一一种有积极作用的β-受体阻滞剂。相比之下，肾素-血管紧张素系统抑制剂和钙通道阻滞剂对性活动基本没有影响。

（2）降血糖药物类在ED背景下的研究较少，其中二甲双胍（metformin）、吡格列酮（pioglitazone）和利拉肽（liraglutide）显示出有利影响。

（3）对他汀类药物（目前最有效的降血脂药）的各研究结果不一致，有对性行为有不利影响的；几个随机研究显示他汀类药物对勃起功能无影响，或是有积极作用。

1. 性功能障碍定义与患病率

男性勃起功能障碍（ED）为持续无法获得和/或维持足以成功性交的阴茎勃起能力，症状必须在确诊前至少3个月就已出现了。女性性功能障碍（FSD）为性欲望的持续或反复下降，性冲动的持续或反复减少，性交困难，以及难以达到性高潮的问题。

ED分轻、中、重三度，一般用勃起功能国际问卷（IIEF）表来客观量化ED症状。ED的患病率取决于几个因素，包括年龄、共病、药物治疗、习惯、文化和区域认知等。不过年龄似乎是主要因素。总的来说，大约15%-20%的普通成年人拥有ED。在一些不受年龄限制的研究中，已经发现了CVD和ED之间的双向关联。传统的心血管危险因素（高血压、糖尿病、营养不良和肥胖）、不健康的生活方式（吸烟、饮酒、缺乏锻炼）、新出现的心血管危险因素（同型半胱氨酸、高敏感度C反应蛋白、糖基化终产物、纤维蛋白原、尿酸、微量白蛋白尿）、心血管相关疾病（亚临床和临床炎症、内皮功能障碍、胰岛素抵抗）和各种疾病（银屑病，慢性阻塞性肺病、外周动脉疾病）等，都与ED有关。

有CVD或危险因素的患者更有可能患有ED；同样地，ED患者也常伴随有高血压、肥胖、糖尿病或明显的CVD。此外，有心血管危险因素的患者更经常受到ED的影响，越来越多的证据表明，与血压正常的患者相比，ED越严重，高血压也越严重。而使用降压药的患者更易患ED，其严重程度与使用的药物类型、持续时间和严重程度有关。

ED在糖尿病患者中也很常见。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的患ED风险增加了3倍，而且ED易发生在早期年龄阶段，并往往在糖尿病患者中的治疗效果更迟钝；同样，代谢综合征和肥胖症患者比无病患者分别有多于两倍和30%-90%的患病率。也有一些观察性研究指出ED在吸烟者中出现的几率更大。

2. 降压药对性功能的影响

有些实验研究显示出了血管紧张肽II对勃起功能有不利影响，以及几种降压药对阴茎组织和功能的影响。例如坎地沙坦（candesartan）会对勃起组织起保护作用；与美托洛尔（metoprolol）相比，奈比洛尔（nebivolol）增加了小鼠勃起组织中一氧化碳合酶的产生和释放；多沙唑嗪（doxazosin）和酮色林（ketanserin）酮素对勃起功能有积极效果；使用缬沙坦(valsartan)和卡维地洛(carvedilol)的第一个月会减少性活动，而卡维地洛的继续使用会恶化性活动，缬沙坦则恢复甚至改善了性行为；类似地，用赖诺普利（lisinopril）阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）对性活动没有影响；在β-受体阻滞剂中，奈比洛尔似乎是唯一对ED 没有不良影响的药物，反而会改善性活动；洛沙坦（losartan）对性活动也没有影响。

值得注意的是，降压药组合治疗的方式似乎会造成更差的性功能。此外必须强调的是，β-受体阻滞剂对勃起功能的负面影响仍在争论中，尽管已有数据支持这类药物对勃起功能有不利影响。

3 抗糖尿病药对性功能的影响

实验研究表明，血糖控制与性功能呈正相关。与每天注射一次胰岛素的小鼠相比，多次注射与糖尿病相关的ED的改善有关联；对792名2型糖尿病患者的研究显进一步显示，糖化血红蛋白水平与ED显著相关；在老年患者（>60岁）和有ED的较年轻患者（<60岁）中发现，Hb1Ac是ED的一个独立的风险因子；而Hb1Ac水平也与ED的风险有关，与血糖控制良好的患者相比，2型糖尿病患者的ED风险更高且血糖控制较差。

一些研究检验了几种抗糖尿病药对ED的影响。二甲双胍会减少内脏脂肪沉积，恢复阴茎神经和内皮一氧化碳合成酶的表达。血管紧张素II会在阴茎组织中引起过度的血管收缩和内皮功能障碍，从而导致功能失调的信号传导和ED。在血管紧张素II诱发的ED模型中，二甲双胍逆转了由血管紧张素II诱发的收缩增加和随后的松弛减少，反而增加了内皮一氧化氮磷酸化。

在2型糖尿病小鼠模型中，长期低剂量的吡格列酮（pioglitazone）与改善的下肢静脉功能不全、下肢平滑肌损伤、纤维化和氧化应激有关。此外，在遭受了双侧海绵体神经挤压的老鼠中，吡格列酮增加了内皮细胞和神经元一氧化碳的表达，增强了勃起功能。最后，在有糖尿病相关ED的老鼠中，利拉鲁肽（liraglutide）明显使得内皮一氧化碳的表达和阴茎勃起率更高。

但是，勃起功能与抗糖尿病药物使用之间的关系在人类范畴内的研究还不够丰富。对2,450名意大利男性的研究分析有表明降血糖药对勃起功能没有影响；一项随机研究显示二甲双胍有降低胰岛素抵抗指数；在使用吡格列酮的中度或重度ED患者中发现IIEF分数有提升；最后，在对有明显性腺机能减退患者使用二甲双胍和睾酮两年后，又添加了利拉鲁肽，发现IIEF-15分数、血清性激素结合球蛋白以、及游离睾酮水平有得到改善。

4. 降血脂药对性功能的影响

他汀类药物是治疗血脂异常的基本药，会阻止大噬细胞的累积，减少炎症，提高血清一氧化氮水平，减少平滑肌细胞扩散，稳定动脉粥样硬化斑块，抑制血小板活化和凝固过程，从而减少了CVD风险。

在动物实验模型中，阿托伐他汀（atorvastatin）会增强西地那非（sildenafil）-诱导的阴茎勃起；另一项关于链脲霉素诱发糖尿病的大鼠的研究表明，长期阿托伐他汀治疗有改善勃起功能。但在涉及人类的研究中并没有得到一致的结果，来自法国的研究表明他汀类药物的剂量和治疗时间与ED无关；也有结果显示他汀类药物的使用或与ED无关，或与ED风险增加有关；但也有报告称使用他汀类药物会降低ED患病风险。

与PDE-5抑制剂单独治疗或无治疗相比，阿托伐他汀作为单药治疗或与他达拉非（tadalafil，用于治疗勃起功能障碍的安全药物）的联合使用会显著增加IIEF分数；在比较罗素伐他汀（rosuvastatin）和阿托伐他汀时，有发现6个月治疗后的罗素伐他汀与低分IIEF有关，而阿托伐他汀没有对ED产生影响；其他用于治疗血脂异常的药物如纤维酸类药物与ED增加的几率有关；而烟酸（niacin）会对ED有积极作用。

5. PDE-5抑制剂和CVD

PDE-5抑制剂广泛应用于ED，会增加一氧化氮的吸收，令血管舒张，从而轻微下降血压。在某些情况下，PDE-5抑制剂可能显著降低血压，导致低血压。

患者有ED和CVD风险如高血压、糖尿病、肌萎缩症、肥胖和代谢综合征的话，PDE-5抑制剂会改善他们的ED。在PDE-5抑制剂类中，西地那非，伐地那非，他达拉非，和阿伐那非（avanafil）提供了60 - 70%的反应率,与普通人群的反应率相似，表明其他CVD危险因素的存在并不改变这些药物的功效。在有明显CVD患者中，PDE-5抑制剂似乎能维持疗效；有几项研究数据显示，当PDE-5抑制剂与α-受体阻滞剂共同使用时，会有严重低血压的风险。

此外，可选择性的α-受体阻滞剂（坦索罗辛/tamsulosin，阿夫唑嗪/ alfuzosin）比非选择性的α-受体阻滞剂更受欢迎，建议两种药物使用的时间间隔为6h。最后，治疗ED的可能侵袭性策略，如阴茎动脉血管成形术目前正在研究中；而睾酮替代疗法似乎是治疗睾酮水平低患者的有效方法，但还需进一步研究。