浙一全科·科普｜他汀类药物副作用大？到底吃还是不吃？
GUIDE
导读
在心脏病患者中一直流传着这样一个说法：他汀类药物毒性大！
许多心脏病患者都在服用他汀类药物，当他们吃药时身体出现不舒服，难免要怀疑是不是受到了他汀药物的毒害，有的患者常常在没有咨询医生的情况下自行停药。
那么，他汀类药物到底是什么？它真的有很大的毒性吗？我们什么时候才能停用他汀呢？
知
识
科
普
ZOCOR
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什么是他汀类药物？
现有的他汀类药物包括洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。这些药物竞争性抑制HMG CoA还原酶，即胆固醇生物合成的限速酶，降低胆固醇。
他汀类药物有调血脂、稳定斑块、改善血管内皮功能等作用，对心脏的调节和保护非常重要。
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他汀类药物有什么副作用？
与大多数其他类降脂药物相比，他汀类药物的不良反应较少发生。
肝毒性和肌毒性是他汀类药物的重要副作用。
肝毒性：氨基转移酶水平持续升高的发生率为0.5%-3.0%。这种情况主要发生在治疗的头3个月中，且具有剂量依赖性。停药后肝酶水平即可下降，具体机制尚不明确。目前多数学者认为，转氨酶短暂性超出正常范围，是器官适应他汀的过程和胆固醇降低的结果，并非肝功能损伤的标志。
肌毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌炎及严重的横纹肌溶解较罕见。他汀类药物诱发的肌病可能和甲状腺功能减退症有关。
另外，服用他汀类药物的患者往往存在他汀不耐受的情况
他汀不耐受的定义和诊断标准：
患者不能耐受以最低可用剂量使用的至少两种不同的他汀；
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患者的不耐受与已经确定的他汀相关不良反应或生物标志物明显异常（例如，肌酸激酶升高）有关；
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减少他汀用量或停用他汀可改善症状或完全恢复；
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排除药物相互作用、甲状腺疾病、维生素D缺乏、已有神经肌肉疾病等易感因素。
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他汀完全不耐受：患者不能耐受以任何剂量使用任何他汀。
他汀部分不耐受：患者不能耐受以某些剂量使用某些他汀。
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怎么应对他汀类药物的不良反应？
1. 新发糖尿病
目前尚无研究发现，他汀类药物可增加糖尿病并发症的风险。他汀类药物对预防动脉粥样硬化性心血管病的一线地位仍然不可撼动。
一旦出现新发糖尿病，建议以有效剂量继续应用他汀。
对于有新发糖尿病风险的患者，可考虑根据风险进行中等强度他汀治疗和（或）联合治疗。
服用他汀的患者如有新发糖尿病的主要危险因素，尤其是空腹血糖多次检测高于正常值，应告知其这一风险并监测高血糖。
2. 谷丙转氨酶升高
如果ALT升高<正常上限3倍，应继续他汀治疗，4周后复查肝酶，尤其是ALT>正常上限2倍的患者。
如果ALT升高≥正常上限3倍，可考虑以较低剂量（逐步减量）应用他汀。可根据患者的基线风险和血脂水平，立即开始用依折麦布。
2~4周后可考虑以原来的用量服用他汀。
3. 他汀相关肌肉症状不可耐受，且肌酸激酶<正常上限4倍
如出现不可耐受的肌肉疼痛，停止他汀治疗2~4周，直至症状完全消失。
高危和极高危患者应立即开始用依折麦布。
4. 无他汀相关肌肉症状，但肌酸激酶>正常上限4倍
对于无他汀相关肌肉症状但肌酸激酶≥正常上限4倍的患者，应停止他汀治疗至少4周，然后复查肌酸激酶。
肌酸激酶正常后，可考虑以较低剂量重新应用他汀或与依折麦布联用。
5. 有他汀相关肌肉症状，且肌酸激酶>正常上限4倍
如怀疑有严重肌肉损伤，或肌酸激酶>正常上限4倍，应立即停用他汀，并寻求多学科建议。
症状缓解后，应根据针对他汀完全不耐受患者的治疗建议来进行治疗。
6. 他汀完全不耐受
如患者不能耐受以任何剂量应用他汀治疗方案（甚至再次应用后），应考虑用依折麦布。
对于有他汀不耐受家族史以及有他汀不耐受风险的患者，可考虑减少他汀用量，同时联用依折麦布（根据心血管风险选择合适的剂量）。
对于他汀完全不耐受的患者，可考虑在停用他汀后立即启动依折麦布治疗。
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使用他汀类药物是否安全？
专家组建议，医务人员在为患者首次处方他汀时应考虑到反安慰剂效应，并告知患者他汀治疗的理由和益处。
专家组强调，绝大多数患者可安全服用他汀，他汀带来的心血管获益远远大于其潜在的不良反应风险。
任何降低心血管风险的策略都必须以LDL-C越低（越早）越好为前提，但同时必须认识到，并非所有的患者都愿意服用指南推荐的他汀用量，但用总比不用好。
心血管疾病患者大多需要长期甚至终身服用各类药物，大部分药物进入人体后，需经过肝脏代谢，他汀类药物也不例外。
虽然他汀类药物有肝毒性和肌毒性，但只要合理规范用药，定期监测肝肾功能和肌酶就是安全的。
05如何进行监测？
建议他汀治疗开始后关注有无肌肉酸痛，每4~8周复查肝功能、肌酶，如无异常，则逐步调整为每6~12个月复查1次。
06何时需要进行调整？
血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基转移酶 (AST)轻度升高，无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据无需减量或者停药，建议每4-8周重复检测肝功。
肝酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。
活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者禁用。
发生肌病可以考虑改用其他他汀类药物、改变他汀类剂量、间断给药或更换为另一种降胆固醇治疗。
总结
他汀类药物不仅可以降低血脂，还能抗动脉粥样硬化、预防心肌梗死、脑梗死的发生。只要合理规范用药，定期监测，他汀类药物可以放心服用。
END
【参考文献】
1. 中华医学会. 血脂异常基层诊疗指南(实践版·2019)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 018(005):417-421.
2.Robert S Rosenson, MD，他汀类药物的作用、副作用与给药说明，up to date.
3.Step-by-step diagnosis and management of the nocebo/drucebo effect in statin-associated muscle symptoms patients: a position paper from the International Lipid Expert Panel (ILEP). Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 10 March 2022
4.Prevalence of statin intolerance: a meta-analysis. European Heart Journal, 16 February 2022
5.]徐唯，杨艳敏. 他汀类药物致新发糖尿病风险的研究进展及发病机制的探究.中国循环杂志, 2020, 35: 205-208.
作者：石国庆，景宁县人民医院
浙江大学附属第一医院
全科医师住院规范化培训学员 BCH2
全程导师：刘娟娟
审校：应美珂
制作：石国庆
