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他汀类药物真的不安全么？

admin9个月前 (12-13)皮肤科14

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他汀类药物是治疗高胆固醇血症和合并高脂血症的首选药物，其在降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及预防首次和复发心血管事件方面的疗效是经过大量临床验证的。推荐患者朋友们去充分了解他汀治疗的获益以及停用他汀带来的心血管风险。

近来几个月，门诊上也有人咨询他汀类药物相关的副作用，那么今天就给大家正式介绍他汀副作用的真实面目，好让大家放心。

他汀相关不良反应（SAAE）主要有：

➤他汀相关肌肉症状（SAMS）

➤轻度升高空腹血糖

➤转氨酶（ALT、AST）轻度升高。

别着急！我们下面分别来进行说明。

1. 他汀相关肌肉症状（SAMS）

（1）概述

他汀相关肌肉症状（SAMS）是服用他汀者最常见的不良反应，发生率为1.5%~3.0%，占所有他汀相关不良反应（SAAE）的95％，肌肉症状表现包括肌肉无力、疼痛、僵硬、压痛、肌肉痉挛（大多不伴血清肌酸激酶（CK）升高），肌炎（肌肉症状及CK浓度显著升高，年发生率约为1 /10000人）和横纹肌溶解（非常高的CK水平，合并肌红蛋白血症和（或）肌红蛋白尿，同时肾衰竭的风险随之增加，但非常罕见，年发生率约为1 /100000人）。

要点

➤SAMS是什么？出现肌肉疼痛、无力，通常呈对称性且发生于肢体近端，影响大腿、臀部、小腿和背部肌肉。通常不伴有明显的肌酸激酶（CK）升高。

➤SAMS何时发生？通常发生在早期（在开始使用他汀类药物后4~6周内）、增加他汀类药物剂量后，或者开始使用具有相互作用的药物后。

➤SAMS的高危人群？老年（>80岁）、女性、体重指数较低、亚裔、既往骨骼肌病史、存在并发症（如急性感染、肾功能或肝功能受损、糖尿病、HIV）或同时使用有相互作用的药物。

➤欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）共识小组如何定义SAMS？肌肉症状与他汀类药物启用、停用存在时间相关，并对他汀激发试验有应答。

➤哪些方面决定了SAMS的管理？ CK升高的幅度和患者的心血管风险。

（2）评估与确诊

目前，由于症状为主观性，无有效的肌肉症状调查问卷以及无金标准的诊断检查， SAMS 的诊断较困难。《共识》建议从肌肉症状的性质、CK 水平的升高以及二者与他汀类药物启用、停药和再使用的时间关联来判断是否存在SAMS。同时，需要排除继发原因，比如甲状腺功能减退症和其他常见的肌病如风湿性多发性肌痛，或体力活动增加，或由药物导致的肌肉相关不良反应，如抗炎药（糖皮质激素）、抗精神病药（利培酮、氟哌啶醇）、免疫抑制剂或抗病毒药（人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂）、其他调节血脂药（吉非罗齐）及物质滥用（酒精、阿片类药物、可卡因等）。

当他汀类药物或有相互作用的药物停用后，患者升高的CK降低，或当停用他汀类药物几周内患者症状明显消失和（或）药物重新使用的1个月内症状再发，则SAMS更可能是由他汀类药物引起。症状再次出现的时间也受到他汀类药物剂量和再次使用持续时间的影响。至少试用2种他汀，更能明确诊断SAMS。

美国脂质学会（NLA）提出了SAMS临床指数（SAMS-CI），将真正的SAMS分类为很可能（9-11分）、可能（5-8分）和不太可能（≤4分）三类。SAMS-CI≤4分对不太可能为真正的SAMS的阴性预测值为91%。

（3）应对方式

根据患者肌肉症状的程度及CK升高情况的不同，在处理上会有一些差异，但大体上有如下几种策略：

①将生活方式改变作为降低LDL-C的一线治疗，包括健康饮食，保持正常体重，避免烟草制品和规律运动，生活方式改变对不能耐受治疗的SAMS患者尤为重要。

②停药，观察反应并设置一个药物清除期，进行他汀类药物需求的再评价。

③一段时间后再次启用或尝试使用较低剂量的另一种他汀类药物，并监测CK。

④若每天服药会出现SAMS，可改为间断给药，推荐选择阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，同样可有效降低LDL-C。

⑤对于不能耐受他汀治疗或只能耐受低剂量或间断给药的患者，应考虑换用或加用非他汀类药物来预防动脉硬化性心血管疾病，可选择依折麦布或PCSK9抑制剂。

⑥需要知悉的是，辅酶Q10和维生素D不能带来临床获益。

2. 轻度升高空腹血糖

目前的研究已经证实，他汀类药物可以轻度升高空腹血糖。随机临床试验数据显示，他汀类药物会使糖尿病事件增加约9%，虽然这代表了每1000人/年会增加1名糖尿病患者，但同时也预防了5次心血管事件的首次发作。对于稳定性冠心病或者近期急性冠脉综合征患者，强化他汀治疗会使糖尿病风险增加12%，心血管疾病风险降低16%，

换而言之，应用他汀类药物虽然会新增1名糖尿病患者，但会预防3.5次心血管事件。因此，应用他汀类药物的心血管获益远远大于对血糖的影响。

3. 转氨酶（ALT、AST）轻度升高

研究表明，应用他汀类药物治疗的患者中有0.5%~2%会出现转氨酶（ALT、AST）轻度升高，通常在开始治疗的三个月内，并且与阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀有明确的剂量反应关系。这些指标的升高是短暂的，继续治疗会逐渐恢复正常。我国专家共识指出，单一的ALT或AST升高并不具有临床意义。对于脂肪肝或非酒精性肝病患者，他汀类药物治疗并不会导致肝功能恶化。但是，对于活动性肝病、失代偿性肝衰竭、不明原因的转氨酶持续升高，以及任何转氨酶大于正常值上限3倍的患者，在处方他汀类药物时应非常慎重地确认。

最近美国血脂协会关于他汀安全的工作组指出，他汀类药物的肝毒性是极为罕见的。在药物性肝损伤中，他汀类药物仅占1%~3%，因此在临床应用中不必过分担心他汀类药物的肝脏毒性。

我国专家共识建议在接受他汀类药物治疗前以及治疗4～8周后检查肝脏转氨酶，若无异常，以后每6～12个月复查一次即可。值得注意的是，如果患者有明确的肝损害症状（如疲乏无力、食欲减退、腹痛、尿色加深、皮肤黄疸），还是有必要检查肝功能。如果患者的ALT升高至正常值上限的3倍，应停用他汀类药物。当然，应首先排除可能引起转氨酶升高的其他病因。

另外还有一些相关情况，可能是患者朋友们所担心的，如影响认知功能，影响肾功能，增强出血性脑卒中的风险，导致白内障等。但可以放心的是，在目前的研究与共识中，他汀类药物导致上述不良反应尚未被证实。

综上所述，对于心血管疾病患者而言，长期服用他汀类药物的获益远远大于风险。患者朋友们可以放心地服用他汀类药物。