东方会答记者问：盛传的他汀类药物的风险到底有多大？

2023年第十七届东方心脏病学会议圆满落幕。会议期间，围绕他汀类药物的安全性与不良反应风险，我接受了记者采访，其主要内容如下：

1. 近来经常看到一些文章，称他汀类药物具有很多严重副作用，您如何看待这个问题？

答：在流量至上的时代，一些自媒体为了抓眼球，经常发一些骇人听闻的内容。由于他汀是临床应用最为广泛的药物之一，跟他汀有关的文章、特别是负面的文章更容易引起关注，更容易吸引流量，所以每隔一段就会传出一些不负责任、没有科学依据的段子，妖魔化他汀的安全性。事实上，他汀类药物的总体安全性是很好的，并且可防可控，真正导致严重后果的不良反应事件非常罕见。他汀是预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的非常重要的药物，只要合理应用，获益肯定是明显超过潜在风险的，所以对于具有用药指征的患者一定要及时应用。

2. 他汀类药物的主要不良反应有哪些呢？

答：他汀的不良反应主要包括三个方面：肝损害、肌肉损害、对糖代谢的影响。

关于他汀的肝脏安全性，大家都很熟悉了，我不再重点讨论，但是我想强调两个问题：1、应用他汀治疗过程中，如果出现轻度转氨酶升高，只要不超过正常上限3倍，不是停药或者减量的指征；2、一些非酒精性脂肪肝的患者常常存在转氨酶升高，这些人不是他汀治疗的禁忌证，相反，应用他汀治疗还可以给这些患者带来更多好处。

关于他汀的肌肉安全性，比如肌痛、肌炎、肌无力，大家关注也比较多，临床试验与观察性临床研究中报导的发生率也比较高，但是严重的并发症肌溶解非常罕见。最近先后发表了两项研究很值得关注，第一个是n-of-one研究，这项研究针对因为服用他汀后出现肌肉症状而停药或者准备停药的患者，采用随机双盲交叉用药的方式进行观察，结果显示与安慰剂治疗相比，应用他汀治疗时肌肉症状发生率并无明显差别。第二项研究叫做SAMSON试验，这项研究发现服用他汀治疗过程中所出现的不适症状90%与他汀无关，这是反安慰剂效应（nocebo）所致。所以在用药过程中，我们既要关注他汀的肌肉副作用，又不能因过度担心这类副作用而随意停药。

关于他汀对糖代谢的影响，也是经过多项研究证实存在的，但是应用他汀治疗后每预防9例不良心血管事件可以增加1例新发糖尿病，其获益显著超越风险，不应因此影响其合理应用。当然，在用药过程中要更加注意监测血糖，更要强调强化生活方式干预，必要时启动或者加强降糖药物治疗。

3. 只要一说吃药，很多人担心伤肝伤肾，他汀对肾脏有影响吗？

答：发生横纹肌溶解的患者可能会导致急性肾功能障碍，但肌溶解的发生率极低。在大型临床试验中，他汀类药物均未显示增加肾脏损害的风险。美国FDA不良事件报告数据库显示，现有他汀均无明显肾脏毒性，所以这不应成为影响他汀应用的因素。

4. 有研究发现他汀治疗会增加脑出血的风险，您如何看待这个问题？

他汀本身不会增加脑出血风险，但有学者认为胆固醇水平过低可能会导致缺血性卒中风险的增加，在SPARCL研究CORONA研究中均提示了这样的线索。但是多项荟萃分析显示，他汀治疗不会增加出血性卒中风险，但可以显著减少缺血性卒中的发生，其净获益是肯定的。所以这也不应成为应用他汀的障碍。

5. 有人说他汀治疗会增加癌症风险，是这样吗？

他汀治疗不仅不会增加癌症风险，反而可能减少癌症的发生或者改善癌症患者的生存。有流行病学调查发现，患癌的人群中胆固醇水平较低，认为癌症风险与胆固醇水平密切相关。这是可以理解的，癌症属于慢性消耗性疾病，患者往往饮食摄入量减少、消化吸收能力下降、体内合成胆固醇的能力也降低，所以常伴胆固醇水平的下降，但这并不意味着胆固醇水平降低更易发生癌症。关于他汀治疗增加癌症风险的说法是无稽之谈，没有科学道理。

6. 他汀会引起认知功能障碍吗？

这个问题还存在争议，确实有研究发现较低胆固醇水平与痴呆的发生有关，但也有相反的研究报道，认为胆固醇低于1.8或者1.4 mmol/L时有助于延缓认知功能障碍的加重。所以对于这个问题还需要更多的研究探讨。

7. 关于他汀的安全性，还有什么要说的？

他汀是预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的利器，是救命药、保命药，不是毒药。我们当然需要关注药物的潜在不良反应，不仅是他汀，对任何药物都要如此。但是，对于那些妖魔化他汀的论调，直接忽略就是了，不能因为那些荒诞的言辞影响他汀类药物的合理应用。

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（河北省人民医院  郭艺芳）