前列腺增生用药
一、辨治思路
前列腺增生属于癃闭、精癃等范畴。多见于中老年人，尤其房事过频的人。人到老年，脏腑机能必然衰退，尤以肾为主，同时，精血渐衰，血气涩滞。肾主生殖，精气虚衰通常不能荣养前阴窍道，而气血涩滞也多结于精室茎端。茎端虚滞日久，常蕴生或易感受湿热浊毒等邪，导致小便不利，发为此病。房事不节之人由于过度耗损精血，加重肾虚，有可能将患病年龄提前到中年。由此可见，此病的治疗应以补肾填精益气、行气活血通窍、清利湿热浊毒等法为主。其中补肾为本，其他为标。
补肾精益元气，配活血通络是我治疗脑萎缩、老年痴呆等病的主要思路。原因是脑髓由肾精所化，元气所充，故补精血元气可补脑荣脑。活血通络可通利血脉，改善供血，用于此病可改善老年人下丘脑—垂体—性腺轴功能，从而减缓生殖机能的衰退，从根本上防治前列腺增生症。此乃治本之法。临床发现，肾阳不足的患者最为多见，但其阳虚多由精虚发展而来。故治疗肾阳虚患者当兼顾填补肾精，用何首乌、淫羊藿、龟板、鹿角、蚂蚁、熟地等。它们可荣性腺之虚衰，调宗筋之弛纵，从而使因虚而增生的腺体有所改善。
补精血同时当辅以黄芪大补元气。元气足则诸气皆足。不论中气虚，还是肾气虚等引起的尿失禁、尿频多，都可得到有效的缓解。此外，本病的治疗离不开行气活血通络、软坚散结开窍等法。年老之躯恐难耐攻逐，即使耐得住，因气虚鼓动无力，用药行气血恐怕也难以达到应有的效果。故补气乃标本兼顾之法，一来可以荣养诸窍，纠正虚滞；二来可以使气旺而行血有力，且不会因攻逐通利药而耗损正气。
行气活血开窍及软坚散结是本病的重要治法。针对小腹胀满、排尿困难等症状，非此而难以较快获效。其实，此病不论从宏观脉症来看，还是从微观病理来看，都存在气滞血瘀，浊留窍阻，尤其是血瘀。故此法已成为众所周知的通用手段，只是选药各有风格而已。现在我简单介绍一下自己尚不成熟的用药习惯。行气药我多选乌药。它善行下焦气滞，能缓解小腹胀满，且性温通而能布化水湿，治尿闭。活血药我多选琥珀、王不留行、川牛膝等。琥珀兼善通淋；王不留行治前列腺病有殊功；牛膝兼能引药下行。通窍可选石菖蒲、蜈蚣等。此二药针对小便不畅或尿闭有时可起到立竿见影的效果。软坚散结可选海藻、分心木等品，它们有助于肥大的前列腺回缩。
湿热浊毒多见于嗜酒、喜辣或素有感染的患者，常是急性尿潴留的诱发因素，亦是造成前列腺增生的病因之一，故当除之而后快。处理方法与前列腺炎大同小异，不作赘述。
针对因情志不遂而发作的患者，可选加川楝子、柴胡等疏肝理气之品。针对兼有便秘的患者，可用大黄伍杏仁、桃仁，来通便降浊，以缓解前列腺增生症状。因劳累诱发的可适当重视补气，重用黄芪即可。总之，治疗之前一定要按脉症明确病因病机，亦可通过诱因来协助定性，然后再给予合适稳妥的治疗方案。对个别重症或久治不愈而有肾积水的患者，当考虑导尿或手术治疗，以防肾功能受累。
二、用药心得
1.桔梗
肺主通调水道，为水之上源，故宣肺为利水的一种方法，用于此病起到提壶揭盖的作用。我常用桔梗与杏仁配伍，二者共同宣肺以利水。
2.黄芪，车前子
人到老年，元气必虚，气机失调，可见小便不利。黄芪补元气，主升，车前子利水道，主降，二药一升一降，共达气升水降之功，使小便得调。临证可加升麻、牛膝增强其效。
3.大黄，芒硝
肝肾不足，日久必有血气凝滞，败精瘀血阻窍，可见排尿困难。此二药可以通瘀化结，荡涤败瘀，迅速缓解前列腺水肿，以达到利小便作用，为我治标的常用方法(仅用于尿潴留)。
1.2.3条几种药物可以同时运用，并加石菖蒲开尿窍以治其急，解除尿潴留。
4.海藻
对前列腺增生肥大的，软坚散结是最常用的手段。海藻是我最喜用之品，它不仅能软坚散结，还能消痰利水，我一般以之与荔枝核、橘核、白僵蚕等为伍。对阴虚患者或久病纤维化者，我首选鳖甲。
5.蜈蚣，琥珀
败精瘀血阻于茎端，其位置属肝络，故选蜈蚣祛瘀通肝络。因有排尿不畅，故选琥珀活血通淋。针对瘀血败精，我常取之与王不留行、地龙等联用，以增强活血通络之力，也经常加川牛膝活血，并引药下行。
6.淫羊藿，何首乌
此病之本主要在肾，补肾还需阴阳双补。阴得补则阴精充足，化气有源，阳得补则温运气化有力，小便得调。睾丸萎缩，功能退化是导致前列腺代偿性增生的最主要病因。补肾填精可以制止或逆转这个过程，从而达到根本上的治疗。如果年纪较大，病史较久，或者肾虚症状较重，可以添加鹿角、龟板等血肉有情之品峻补之。需要注意的是，补法不适合尿潴留期，慎之。
三、辨证施药
l.膀胱湿热
小便不畅，且灼热短赤，有尿痛或血尿，小腹胀满，多见于感染者，舌红苔黄，脉滑数。用药可选土茯苓、虎杖、滑石等。
2.肝郁气滞
小便不利，点滴而下，小腹胀满明显，善太息，情绪波动易加重，舌红苔薄，脉弦。用药可选川楝子、柴胡、郁金等。
3.瘀血内阻
小便不通，或尿细如线，或尿分叉，会阴疼痛明显，入夜加重，舌暗，脉涩。用药可选琥珀、王不留行、蜈蚣等。
4.中气不足
神疲乏力，小腹坠胀，排尿淋漓不断，或欲小便而不得出，甚或尿失禁，劳累易加重，舌淡，脉虚。用药可选黄芪、白术、升麻等。
5.肾阳不足
肢冷畏寒，腰膝酸软，阴囊湿冷，夜间尿频，且排尿无力，甚或点滴而下，舌淡胖有齿痕，脉沉弱无力。用药可选巴戟天、淫羊藿、鹿角等。
四、验案选粹
1.王某，男，70岁
小便不畅2年，加重3天。
患者2年前逐渐出现夜尿频多症状，并伴排尿不畅，最严重时尿无法排出，需导尿方可，在某医院被诊断为前列腺增生。3天前无明显诱因又出现小便不利症状，尿后有余沥，夜间小便频繁，遂来求治。刻诊：患者体瘦高，自觉乏力，手足易冷，腰酸痛，夜尿频多，小便排出费时费力，有滞涩感，且尿不净，舌淡苔白，脉沉弱。
诊断：前列腺增生。
处方：菟丝子20淫羊藿25肉桂10黄芪50茯苓30车前子30杏仁10川楝子30。
服药1剂后，小便顺畅。继服3剂，临床治愈，并嘱其口服金匮肾气丸善后。此后数年，未见复发。
[体会]患者年高，五脏皆衰，肺失宣降，脾失健运，肾失蒸化，皆可引起小便不利。观其脉症，应以肾气不足、阳虚于内为主，故选菟丝子、淫羊藿、肉桂温补肾阳，以蒸化水湿利小便；黄芪、茯苓补脾助运以利水；杏仁宣肺，能提壶揭盖以利水；茯苓、车前子利尿通淋。其中车前子、黄芪二药一降一升，一水一气，同用可使气升而水降；前列腺属肝经，其瘀阻已明确，故用川楝子疏利肝经气机，使水道通畅。全方用药虽然简单，却面面俱到，又切中病机，故获显效。
2.班某，男，58岁
尿频急伴小腹胀满4年。
患者4年前首次出现间歇性尿频急症状，尤其夜里明显，影响睡眠，饮酒后易诱发。在某医院经B超检查，被诊断为前列腺增生症。此后逐渐加重，并伴有小腹胀满等症状，甚至有时欲解而点滴难下，曾导尿两次。近日症状有所加重，且常因来不及去厕所而脏了衣裤，咳嗽和用力的时候也易发生尴尬之事，遂来求中药治疗。现症状尿频急，不到20分钟一次，量少，且排出不畅。小腹胀满，按之较硬，叩诊为浊音，舌暗淡有齿痕，尺脉细涩。患者自述有房劳过度史和频繁饮酒史。
诊断：前列腺增生症。
处方：海藻30白芥子10荔枝核15琥珀10蜈蚣2条土鳖虫20王不留行20路路通20川牛膝15乌药20黄芪50车前子30。
服药10剂后，症状稍缓解，车前子减至15，加枸杞30。继服10剂，小便次数减为每小时一次，胀闷感亦较前轻微。
患者因房劳和饮酒过度，逐渐形成了肾虚。与此同时，又内生瘀血浊毒，阻于精窍，发为前列腺增生。方中海藻、白芥子、荔枝核能软坚散结；土鳖虫、王不留行、路路通活血祛瘀；琥珀、车前子清利浊毒；蜈蚣通络攻毒，消散瘀结；黄芪与车前子升气降水，配乌药可使气机流畅，促膀胱水化；牛膝活血兼能引药下行，使药力集中、车前子久服易伤阴，故减量，加枸杞补阴。本案本虚标实，然用药多为治标之法。实乃病情使然。若改为补法为主，一可加重壅塞，导致病情严重，二易恋邪助邪，导致病情迁延。况且患者体质尚可，允许攻逐之法独行。
五、日常保养
1.戒烟酒，避辛辣，清淡饮食为主。食疗可多吃南瓜子。
2.避免久坐或骑车，避免长时间憋尿，积极防治便秘、痔疮。
3.避免过度劳累，避免情绪波动，注意保暖，注意局部卫生。
（本文选自《用药杂谈》汪庆安著，中国国中医药2013版p253-259）
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