小腿肌间静脉丛血栓起病隐匿，患者通常临床表现为小腿疼痛及肿胀
导语：小腿肌间静脉丛血栓临床症状主要表现为临床表现为小腿疼痛及肿胀等或无明显临床表现。肌间静脉血栓形成后，刺激血管壁，诱导炎症反应，刺激血管壁内末梢神经感受器，故患者最早出现疼痛；由于血液回流障碍，静脉血瘀滞所导致下肢周径增粗，出现肿胀；部分病例还可表现为下肢浅静脉曲张及全身炎症反应等。
一、小腿肌间静脉丛血栓的危害不容小觑，患者早期干预诊断治疗很重要
1、小腿肌间静脉丛血栓与其他类型静脉血栓栓塞症关系
小腿肌间静脉丛其解剖学特点：管径纤细，交织成静脉网中少静脉瓣膜，多分支，周围无深筋膜等坚硬组织，一旦发生静脉瓣膜功能不全，持续地静脉高压在小腿肌间静脉丛内存在，血液流动缓慢；比目鱼肌在长期卧床制动的状态下总处于松弛状态，血流滞缓，比较腓肠肌更容易形成血栓。
在大型手术如髋关节置换术等、长期制动、血管性炎性疾病、恶性肿瘤、化学性或感染性损伤等高危因素的刺激下，容易发生血栓。由于缺乏蛋白S、蛋白C等造成的遗传性高凝状态，由于肥胖、恶性肿瘤、长期服用避孕药、抗磷脂综合征等造成的获得性高凝状态；静脉血液回流受阻等造成的血流动力学改变。
血管炎性病变、创伤等造成的血管内皮损伤，是血栓形成的三大要素，该理论同样适用于MCVT的血栓形成。MCVT是孤立性小腿深静脉血栓的一种，是下肢深静脉血栓形成的周围型。小腿肌间静脉丛血栓是深静脉血栓的主要来源，有研究表明下肢深静脉血栓中有5.6%--31.3%为MCVT。
另研究表明约有5--33%的肺栓塞是因小腿肌间静脉血栓而引起。一项研究表明积极抗凝治疗肺栓塞发病率为1.1%，远低于未抗凝治疗组16%。随着MCVT检出率增高，MCVT栓子脱落造成肺栓塞逐渐引起人们重视，因而早期干预诊断治疗小腿肌间静脉丛血栓有临床价值。
2、MCVT诊断与治疗
肌间静脉丛血栓其负荷小，血栓范围小，对血管的炎症刺激较弱，临床症状不典型。临床症状主要表现为小腿疼痛及肿胀等或无明显临床表现。肌间静脉血栓形成后，触发血管壁内末梢神经感受器传达痛觉，故患者最早出现疼痛；应回流的静脉血由于回流障碍瘀滞在下肢，从而导致下肢肢体周径增粗，出现肿胀；Homans征、Neuhof征（+）。
若患肢伸直，足部做被动背屈动作，小腿后侧肌群引发疼痛，则为Homans征阳性；若医者压迫患者小腿后侧肌群，局部发生疼痛，Neuhof征呈为阳性。D-二聚体是止血与血栓过程中纤维蛋白降解产物的一个最小的片段，实验室常用D-二聚体反应是否有血栓形成及作为抗凝溶栓治疗效果评价指标。
随着临床应用的不断研究，D二聚体已经成为血栓性疾病诊断治疗的常用检测指标。正常人血浆D二聚体水平为小于0.5mg/L，有研究表明D-二聚体检测为阴性排除深静脉血栓形成诊断，其准确性可达到98%，极大地减少了造影、CT等过多检查。
本研究中也利用了D二聚体的阴性排除意义，并统计学分析比较治疗前、治疗2周、4周、6周、8周、12周数据，作为观察指标和疗效判定指标。高频彩色多普勒超声诊断MCVT成像准确率89%，对于血栓负荷、血流情况等以及评估治疗效果有重要意义。
且相比较有创检查方如造影诊断而言，彩超诊断具重复性，有利于随访记录。有学者认为MCVT不需进行干预是因为其血栓负荷小，2016年美国胸外科建议进行CDFI随访。研究表明患者临床进行2周、1月、3月的溶栓及抗凝治疗后复查超声，结果显示能够实现血流完全或部分再通。
在一项117例MCVT患者研究中，予以抗凝治疗后MCVT血栓溶解吸收率为47.8%，远高于未抗凝时24%；未抗凝治疗组血栓蔓延率为48%，远高于未予以抗凝时28.3%。研究表明抗凝治疗能促进MCVT血栓溶解吸收，降低血栓蔓延。
3、临床分型
参照2017年中医病证诊断疗效标准及卫生部十二五全国高等中医药院校陈红风主编第2版教材分为两型：气滞血瘀证、气虚血瘀证。气滞血瘀证，可见下肢肿胀、或疼痛难忍，患肢皮色苍白或发绀，触之灼热，或伴有低热，舌质紫黯或有瘀斑，舌苔白或腻，脉数；气虚血瘀证，患肢肿胀久不消退，按之不硬，沉重麻木。
皮肤发紫，青筋显露，伴有倦怠乏力，舌质淡苔薄白，边有齿痕；气虚血瘀证，可见肿胀久不消退，凹陷不明显，自觉肢体沉重沉麻木，肤色紫暗，伴有倦怠乏力，舌质淡而有齿痕，苔薄白，脉沉而涩。下肢深静脉血栓形成分为以下三型：湿热下注型、血瘀湿重型、脾肾阳虚型。将本病分为湿热下注证、脉络湿瘀证、脾虚湿阻证。
湿热下注证，下肢肿胀突发、出现疼痛，或伴有皮温高，肤色暗红，全身症状不明显，或可见全身体温升高，多见于发病早期，舌暗苔黄腻，舌质或有瘀点，脉滑数或弦数。脉络湿瘀证，可见肢体肿胀突发、疼痛难忍，皮色暗红青紫，硬结呈条索样分布于静脉走行处，舌质淡紫，或有斑点、瘀斑，苔白腻，脉沉紧。
脾虚湿阻证，症见疾病后期，病程迁延日久，下肢水肿，朝轻暮重，伴有皮温不高或仅有微热，下肢肤色正常或颜色发暗，或伴有下肢静脉曲张，或伴有小腿色素沉着、苔藓样变、湿疹，淤积性皮炎等营血不足之象，舌质淡紫，苔白腻，舌体淡胖，边有齿痕，脉缓或濡。
二、深入了解血栓形成的三要素，目前该理论仍是血栓形成研究中的基石
血栓形成的三要素：血流动力学改变、血管内皮损伤、血液高凝状态，目前该理论仍是血栓形成研究中的基石。近年来研究显示血管壁内皮细胞活化、血小板黏附聚集和血浆中可溶性凝血因子激活是血栓形成的新三要素。
通过小腿腓肠肌等腿部肌肉不断收缩舒张运动，产生为血流推动力使得下肢静脉血液向心回流，改变下肢血流方向改变，将血液运送回心脏。肌肉为收缩期时，深静脉中的血克服重力向心回流，深静脉瓣膜关闭，防止血流倒流向浅静脉，造成回流障碍。
肌肉处于舒张期时，松弛压力小，深静脉中的压力低于浅静脉，浅静脉血流向深静脉，为下肢运动提供血液供应。小腿静脉由走行在皮肤与浅静脉层的浅静脉、走行在浅筋膜下的大隐静脉、及通常由大隐静脉分支发出的穿通支静脉三层组成。
小腿静脉其特点愈向远侧，所受流体静脉压力愈大，瓣膜分布趋势为愈向远侧，数目愈多，血流速度较为缓慢。而MCVT涉及比目鱼肌静脉丛和腓肠肌静脉丛，其中，比目鱼肌静脉丛血栓形成发生率高于腓肠肌静脉丛。
两者所引流区域不同：比目鱼肌静脉丛在形成许多相互交通的静脉弓后注入胫后静脉和腓静脉；而腓肠肌静脉丛则通过两支干静脉在小隐静脉相同平面汇入腘静脉，从而分别导致相应引流区域深静脉的血栓形成。
当存在下肢深静脉返流时，由于肌间静脉管腔静脉压明显增高，管腔更易发生扩张，从而造成血栓形成。加之多种不同的危险因素造成的静脉系统内皮损伤及血液的高凝状态，共同参与引起了肌间静脉的血栓形成。
三、了解中医对病因病机的认识，饮食不洁不节，容易导致患者内生湿热
1、血瘀
跌扑损伤，产后或长期卧床等因素，以致筋脉受损，脉道中血运不畅，瘀血阻于脉络，血瘀气滞，脉络不通，营血回流阻塞，水津外溢，聚而为湿，而发本病。清代王维德在《外科证治全生集》记载夫流注者，流者行也，乃气血之壮，自无停息之机；注者住也，因气血之衰，是有凝滞之患。
故行者由其自然，住者由其瘀壅。流者为顺，气血运行周而复始，如环无端，为正常的生理状态，为自然。注是停住之意，表明气血凝滞，血流不畅，发为本病。故气血凝滞为病机要点。也有专家认为本病属络病范畴，应从络进行辩证论治，认为本病病机为络脉瘀阻不通而致。
2、湿热
饮食不洁不节，脾胃运化肥甘厚味无力，致使内生湿热，流注于血脉，发为本病。在股肿疾病发展过程中，瘀热互结不仅是MCVT病程中的病理产物，又是新的致病因素，它加重原有病情并产生新的病症。
血瘀热壅是股肿病病理损害的物质基础，血瘀阻滞脉络，瘀血阻络，气血运行不行，可蕴积化热，加重热邪的羁留。即所谓瘀积发热留瘀化火。此时患者因热致瘀，瘀郁化热，热邪与血瘀互为因果，共同表现于疾病的进程之中。
3、正虚
或由产后、久卧而耗伤机体正气，或因年老体衰，正气亏虚无力推动，营血阻于脉道；或由荣卫不和、外邪侵袭，导致气机郁滞，升降出入失常，致使回流不畅，瘀血阻络；也有学者认为本病根源是正虚导致的，即因虚而发病。
另也有从脾、肾等方面对本病后期进行病因病机研究。病机过程中，湿、热、瘀三种因素互结。国内大部分学者认为湿热与淤血是本病形成的关键因素，络脉瘀滞，湿热蕴结是本病的主要病机。
结语：随着MCVT检出率不断增高，小腿肌间静脉丛血栓形成的高发生率和严重危害逐渐被研究者所重视。在基本治疗的同时，小剂量新型抗凝药利伐沙班抗凝治疗MCVT，提供了临床参考。中医方面总结虫类活血化瘀法活脉散治疗MCVT中的应用规律，指导中药活血化瘀应用。
