福祸相依——男性神药万艾可诱发视力下降？

前言：视力下降可以出现在我们神经内科的很多病中，尤其中枢神经系统脱髓鞘病变如多发性硬化，视神经脊髓炎，MOG抗体病多见，还有其它中枢神经系统脱髓鞘病变的，有一些病人早期是反复视神经炎，在眼科就诊，以后出现颅内或脊髓的病灶后才转至神经内科或神经内科参与诊断才修正诊断为我们神经科的疾病，对于眼科和神经外科等医生，一旦遇到视力下降，还是要引起重视的，可以请神经内科会诊参与诊治。当然，视力下降中还有一种就是缺血性视神经病变，如颞动脉炎，这类疾病非常凶险，如果没有及时发现及时干预，很有可能会留下终生遗憾，今天，复旦大学附属眼耳鼻喉医院神经眼科的田国红教授为我们分享的一个病例，很是特殊，由一个可以治疗男性性功能障碍神药和肺动脉高压的孤儿药——万艾可诱发的视力下降，一起看看：

患者，男性，65岁，以晨起时发现双眼视物模糊1周就诊。患者因患前列腺疾病所致性功能障碍，自行购买促勃起药物万艾可100mg，连续3天，1周前晨起时发现双眼视物不清，无复视，无眼痛及眼球转动痛。既往有高血压，服用药物控制可。否认糖尿病史。

神经眼科检查：最佳矫正视力右眼：0.15；左眼：手动。双侧瞳孔等大等圆，左眼相对性瞳孔传入障碍，即RAPD（+）。非接触眼压右眼：11mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼12mmHg。前节未见异常。眼底双侧视盘边界欠清，盘周出血及渗出，呈现节段性水肿；双眼视网膜及黄斑未见明显异常（图1-A）。

图1 药物诱发双眼前部缺血患者眼底：（A）：发病急性期眼底示双侧视盘边界欠清、水肿、视盘周围线状出血；双眼后极部视网膜及黄斑未见明显异常；（B）：1个月后眼底示右侧视盘上方苍白萎缩、下方水肿、出血，呈节段性水肿；左眼视盘水肿消退，呈萎缩苍白，动脉变细；双眼视网膜少量渗出

眼球各向运动正常。血常规、肝肾功、血糖、血脂、血沉、c-反应蛋白均正常。梅毒血清快速反应及特异性抗体（-），结核T-spot阴性。抗核抗体、ENA谱及ANCA均阴性。Octopus视野检查：右眼水平下方视野缺损；左眼弥漫性缺损（图2）。

图2 Octopus视野检查示右眼下方水平视野缺损；左眼视野弥漫性损害

眼底荧光血管造影示早期双侧视盘荧光着染，晚期视乳头渗漏，提示双眼视神经病变。头颅MRI双侧视神经信号正常，无强化，侧脑室旁少量腔隙性缺血灶。诊断：非动脉炎性前部缺血性视神经病变（双眼），高血压。给予改善微循环及营养神经治疗。1个月后复查，眼底双侧视盘水肿较前明显消退，右眼视盘上方萎缩、下方仍出血、渗出，左眼呈弥漫性萎缩；眼底视网膜少量渗出（图1-B）。复查双眼视力无变化。

万艾可（枸橼酸西地那非），相信大家并不陌生，本药为cGMP选择性PDE5i，能够使血管平滑肌扩张，增加阴茎的勃起功能。自2002年开始，Pomeranz等陆续报道了西地那非导致NAION的个案及系列，以及综述性研究。近期也有许多双眼相继或同时发生NAION的报道。尽管Giuliano等对67个双盲对照研究的总结性结果显示NAION的发生率与西地那非并无直接的相关性，但仍有陆续的个案报道使用该药物出现NAION，甚至包括1例先天性心脏病婴儿患者使用西地那非降低肺动脉压后出现双眼不可逆性NAION。

本例患者为老年男性，既往高血压病史。病前服用西地那非为双眼NAION的促发因素。服用血管扩张药物后夜间可出现低血压进而导致睫状动脉的灌注压减低，出现双眼缺血发作，故晨起后无痛性双眼视物遮挡。该患者发病后病情无进展、结合眼底典型的水肿及线状出血表现，以及视野检查右眼下方水平缺损的特征，予以明确。辅助检查血液学检查及头颅MRI均为必要，可排除血管炎、梅毒感染及占位压迫性视神经病变。

总结该病例，在不典型NAION患者：发病年龄低、双眼同时或短时间内相继发病、无动脉硬化风险因素需要仔细询问有无促勃起药物使用病史，寻找可能造成低灌注、夜间缺氧的高危因素，采取针对性的预防措施。

参考文献：略

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赵桂宪，临床医学博士，2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学，2008年至今在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统多发病变的诊断和鉴别诊断，专长多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统脱髓鞘病变的等中枢神经系统免疫性疾病，同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究，对周围神经病和神经遗传变性病也有一些自己的体会。