麻黄汤与小柴胡汤

原文:

37、太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。

提要：

本条论述疾病传变与否的判断依据客观脉证，阳证由表传至半表半里发为少阳病的证治。

解析：

太阳病为表阳证，是邪正交争于体表，欲通过最外的肌表，以发汗的形式排除病邪，这是最佳途径，对人体损伤最轻，然限于自身的良能不能由表而解的状态。

气血不足于表则脉浮细，血弱气尽，腠理开疾病会由表往里传变，人的体力也不支，出现嗜卧，胁下为半表半里证邪正交争之所，如果此时出现胸满胁痛，则可确断为半表半里的小柴胡汤证。然亦有表证始终不传变者，要依据客观的脉证而治之。脉但浮者，与麻黄汤应接于太阳病，十日以去后，此处言脉略证，结合临床实践，患者应有无汗、恶寒等太阳表实证方可予麻黄汤。

麻黄汤证在发热类病症中，往往持续时间较短，今日临床发热患者往往先经西药发汗治疗，麻黄汤证相对较少见，在发热类疾病中，如果患者无明显恶寒，表现为食欲下降，口苦等症状，往往提示病由表传半表半里，多是小柴胡汤证，如果口干、心烦，是阳明里热加生石膏，小柴胡汤加生石膏，临证常见。

如曾治疗雍某，女，57 岁 病案号：0001165669 会诊日期：2021年4月15日，膝部肿物切除术后发热3天。无恶寒，口渴，多饮，汗多，尿频、灼热，纳差，恶心，脉滑有力，舌淡苔腻。

辨六经为：少阳阳明合病，

辨方证为：小柴胡汤、五苓散合方加生石膏，

处方：柴胡24克，黄芩10克，清半夏10克，生姜10克，人参10克，炙甘草10克，大枣20克，生石膏60克，泽泻20克，茯苓15克，猪苓12克，苍术10克，肉桂5克，3剂，颗粒剂，1 袋，水冲服，每日2次。当天未口服药物，下午发热，对症治疗后热退，第二天服药1袋后未再发热，尿频明显减轻（陪护家属说，昨晚睡了个好觉，以前大约1小时尿一次），无灼热感，进食亦增加。

按：辨六经：口渴，多饮，汗多，尿频，灼热为阳明里热。纳差，恶心为半表半里少阳病。辨方证：多饮、多尿、灼热，为五苓散或猪苓汤方证，两方证之辨，猪苓汤里热更重，灼热重，甚至血尿都有。多汗，为里热，考虑石膏证，口渴为人参证。纳差，恶心伴发热，为小柴胡汤方证，最后确定为小柴胡汤、五苓散合方加生石膏方证，方证相应，半剂知，治愈疾病。

疾病是否传变，要依据客观脉证，时间可作为参考，临床有数年表证不变，而表现为麻黄汤证者，如范中林曾治疗一例发热3年，病仍在表的麻黄汤证病案，

郭某某，女，24岁。北京某医院医务人员。近三年来，常间歇性低热。1976年3月，感冒发烧，曾服用感冒冲剂、四环素等药。其后经常自觉畏寒发热，常患扁桃体炎和关节痛。腋温，一般在37.4℃-38℃，偶尔在38℃以上。曾查血沉25毫米/小时，其他如白细胞和基础代谢均正常。注射卡那霉素后，热暂退，但始终呈间歇性发作。自1978年初以后，每日皆发热两次，体温在 37.5℃上下。虽经治疗，未愈。1979年3月来诊，按太阳伤寒证发热论治，两诊热退。初诊：3月1日。今晨自觉畏寒发热，测体温37.4℃，畏寒发热、身无汗，两膝关节疼痛，面色正常，唇淡红，舌质淡红而润、微紫暗，苔黄夹白较腻，脉浮紧。

此为太阳伤寒表实证，法宜开腠发汗、安中攘外，以麻黄汤主之。处方：麻黄10 克，桂枝6克，甘草18 克，杏仁15克。二剂。

二诊：3月3日。服药后，身觉微汗出，恶寒减，舌紫暗渐退，苔白滑根部微黄，脉细微缓。尚有轻微发热，病仍在太阳。服麻黄汤后，发热恶寒皆减，但现身汗出，脉微缓，营卫失和之象。法宜通阳解表，调和营卫，以桂枝汤加味主之。处方：桂枝10 克，白芍10克，炙甘草6克，生姜 60克，大枣10枚，白薇 12克。三剂。

三诊：3月8日。上方服三剂后热退。两日来未再低热，试体温 36.7℃。膝关节偶尔有短瞬疼痛，微觉头昏，梦多，此外身无明显不适，舌脉均转正常。再少进调和营卫之剂，巩固疗效，并嘱其注意饮食起居，避免病情反复。7月17日随访，患者说：自第二诊服药后低热退，至今未再复发，自觉一直良好。