小柴胡汤治咳嗽案
医案分享
患者女，35岁，2017-10-14电话求诊。诉一周前出现咽喉疼痛，流清涕，咳嗽少痰，自买清热药口服后咽喉痛缓解，但一天后又出现咽喉干痛，且咳嗽加重，痰白，流清涕，无明显发热恶寒。因是电话主诉，舌脉不详。
辨为少阳太阳合病，予小柴胡汤加味：
柴胡9g，黄芩9g，法夏9g，党参6g，生姜3片，甘草6，大枣3枚，防风9g，荆芥9g，葱白一根。二剂，服一剂咳嗽即明显缓解，二剂咳止，诸症悉除。
按：
本案患者感受风寒后自服清热药，虽咽痛缓解，旋即诸症加重，咳嗽频繁，咯痰增多，咽干痛更甚，此为误用凉药后外邪由太阳之表入少阳之半表半里，属太阳少阳合病，外邪犯表，肺气失宣，肃降失司，肺气上逆，出现咳嗽咯痰，咽痛流涕。感冒初发，失治误治，表邪未解，又犯少阳，枢机不利，致病变加重，此类情况极为多见。用小柴胡汤和解少阳，枢出客邪，加防风荆芥辛温解表，疏散风寒，使邪从表解。葱白辛温疏表，通达阳气，使邪从窍出。
小柴胡汤证病位在半表半里，病机是正邪分争，即邪气不能长驱直入于里，正气也不能一鼓作气祛邪外出，相持不下。咳嗽是机体的一种保护性反应，也是正邪相争的一种表现，可以看作是正邪相持不下。
《伤寒论》96条中小柴胡汤加减法：若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子，干姜。仲景用此方治咳嗽本意是肺有伏饮，兼少阳气郁，气机上逆，引动伏邪上逆为咳，故加干姜、五味子温肺化饮。小柴胡汤对于热郁于内，上焦不通，肺失宣肃的咳嗽疗效较好，对虚证所致咳嗽则不大适宜。
对于该方的加减经方大师们有不同的观点，胡希恕先生在讲解伤寒论时认为原文后面的加减都是后人乱加上去的，不可取。胡老和其弟子冯老经常用小柴胡汤和化饮剂的合方如苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛汤等，在临床中运用确实有效。
四川名医唐步祺治咳常用小柴胡汤去参、枣、姜，肝阳不足加干姜、五味子、桂枝；肝阴不足加贝母、知母、石膏。咳嗽伴喉痒的，则加苏叶和防风，疗效卓著。
在此一起分享一则张磊用小柴胡汤治咳嗽医案：孙某某，女，47岁，1970年来诊。从小咳嗽至今，历40年，每年秋末发作，冬季较甚，夏季自愈。在发作期间，昼轻夜重，甚则难以入眠，痰多而稀，喉咙发痒，其神色形态无明显病容。窃思此病已数十年，患者服药较多，不见效果，一般治咳之剂均已用过，若不另想方药，恐难取效。忆起陈修园《医学实在易》治咳论中有云：胸中支饮咳源头，方外奇方勿漫求，更有小柴加减法，通调津液治优优，考虑用此方较为合适：柴胡9克，半夏9克，黄芩9克，党参9克，五味子9克，甘草6克，生姜9克，大枣4枚，水煎服。服上方1剂即能安然入睡，服4剂后咳嗽已去大半，继服数剂而咳止。40年咳嗽，数剂中药搞定，可谓奇案。
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