《汉方腹诊讲座》节选：腹证与方剂小柴胡汤

（藤平健先生名著《汉方腹诊讲座》全译文分别收载于《伤寒派腹诊论著选译（一）》《伤寒派腹诊论著选译（二）》中）

腹证与方剂

少阳病方剂的腹候

1小柴胡汤

小柴胡汤正如被称为少阳正对的方剂，是代表少阳的方剂。虽是少阳的代表方剂，但并不是说本方在少阳诸多柴胡剂中为使用最频繁的方剂。可以看出，因强调本方是少阳代表方剂，初学者们在如果觉得患者像少阳病时，有频繁使用小柴胡汤的倾向。从笔者的临床经验来看，却较少使用小柴胡汤，倒是使用柴胡桂枝干姜汤等方剂的频度显著地高。所以在笔者的诊所，一天中使用柴胡桂枝干姜汤的病例不低于20人，而使用小柴胡汤者常常是一例也没有。

所谓少阳病位是太阳病与阳明病之间的移行期，涉及范围很广。所以既有像柴胡桂枝汤证样最接近表之位置的方证，也有像柴胡加芒硝汤证样密接内里的方证。少阳病位的多个方剂，散在样地位于少阳这个范围很广的移行期中。

因为位于少阳的方剂的性质特点有些复杂，有的偏于表，有的倾向于里。故而笔者大胆提出表之少阳、里之少阳的命名。

这其中，只有小柴胡汤不偏不倚，位于表与里的正中位置。所以一般认为少阳病的治疗原则既不是发汗也不是攻下，是中和、清解之法。但是在诸首少阳方剂中，能起到单纯清解作用者，仅小柴胡汤一方，而其他方剂或于表侧或于里侧而有所偏向。由于这种情况的存在，小柴胡汤则被称为少阳的代表方剂。

[图3]小柴胡汤证[图4]小柴胡汤证

因小柴胡汤是实证，所以腹力为中等度。稻叶文礼在《腹证奇览》中，记载图3小柴胡汤之证，并论述如下。

此图为胸胁苦满之毒浅薄者，按之可知。以指头触按胁下肋骨之端，有应者，是浅薄苦满之毒。又按心下，略有应者，此即痞硬。世有号称积聚者，多有此证。凡按腹证，毒在之处，厚深者易见，浅薄者难见。然有毒虽似浅薄，实大而深者。此为毒在腹底，未悉数显于表也。若攻之，则其毒动而显于表，此时若更投本剂不休以攻之，则会出现或寒热往来，或郁郁而心烦者，此为方证相对而形成的瞑眩状态。其甚者振振战栗，却发热、觉汗出如疟者，此为病毒离去之时，定勿恐惧，更用本方可矣。另他，世所谓疫证外邪之类，因六气之变弊败而出现者，初不用药，相关外证等，以各种状态显现。依据上述诊法详细诊察，若胸胁苦满，仍应投此方。外证有眩晕，亦不可妄自转方。又，如图有苦满且心下痞硬甚者，此时应先搁置苦满而攻其痞硬。人参汤、桂枝人参汤之类，可详其证用之。不限于此，若病人有诸证，首先攻其甚者。若无甚者，当按自上而下之顺序而攻之。不应妄自合法加减，改易方法。否则不仅必无效，且其害多矣，戒之，戒之。

凡此证大都有心烦。即柴胡或人参之心烦，可考虑兼用三黄丸或知足斋解毒丸等

在这段说明的最后，稻叶文礼意味深长地强调告诫道：若病人有诸证，首先攻其甚者。不应妄自合法加减，改易方法。否则不仅必无效，且其害多矣，戒之，戒之。其要点在于，对患者进行治疗时，需要将患者的主诉作为最大重点进行处置。这一定是稻叶文礼翁从长期的临床经验中得到的体会，笔者也痛切地感到这一点，所以非常理解其重复用戒之，戒之进行强调的心情。

简要而言之此为并病。以稻叶文礼的说明为例，就是少阳小柴胡汤证、和太阴人参汤证或者桂枝人参汤证的并病，虽然有胸胁苦满，若心下痞硬剧烈者，并且人参汤证自觉症状也明显时，也要应先搁置苦满而攻其痞硬。人参汤、桂枝人参汤之类，可详其证用之。也就是说，这是少阳和太阴并病，里证症状比较明显，所以抛开并病治疗大原则的先表后里的治法，进行权宜处置，即按照所谓便法的先急后缓之治法。

但是在慢性病中的并病，这种情况非常多。例如，虽然腹候方面是明显的大柴胡汤证，但自觉症状方面，有的病人只觉得走路不稳、晕眩或如在云彩上走路轻飘、不稳、无所依样等真武汤的症状。对这样的人给予大柴胡汤，首先不会使病情好转，有时会使病情恶化。如果予以真武汤治疗，会顿时好转。这就是少阳大柴胡汤证与少阴真武汤证等在慢性病中的并病，其治疗应该按照先急后缓的权宜处理方法。

言归正传，和久田叔虎在其著作《腹证奇览翼》中，就本方证载有图4并论述如下。

如上图所示，胸胁苦满，或胁下痞硬，或颈项强者，为小柴胡汤腹证。

要而言之，柴胡之腹状，全腹有拘紧，于两胁肋骨下之处，手指端有物支撑，若按之胸中应而觉痛。然虽心下满，但按之却不痞硬，若深按则可得动气应指。若按压胸上，应可得心烦之状。（应手掌突突而跳，有种闷热之气上冲感觉）

若夫外证，虽言以往来寒热为正证，但当随其轻重而不可一定。

本文详且尽，应当熟读。其方意，柴胡、半夏相并列，以解热、降水。佐以黄芩、人参，以解热、开痞，相伍生姜、大枣，裁饮、豁胃口，相和甘草以缓急。

应当知道，其位在胸胁、胁下，其病热邪、水饮，解之、散之、降之，此外无他技能。

关于胸胁苦满的诊察方法已在总论中论及，就不再详述。但有一个比较在意的情况，即在多处讲习班看到腹诊实习时，大家进行季肋下巡按诊察有无胸胁苦满时，许多人手指朝向下方，即朝着腹底方向按压。这样操作，本来应当诊察到的胸胁苦满也可能漏掉，会以为不存在胸胁苦满。所以诊察胸胁苦满时，必须有手指沿着胸壁内面插入样的感觉，向乳头方向按压。于是即使在同一部位，向下按压时完全感觉不到的抵抗、压痛或不适感，改为朝向胸壁内插入样按压后便能清晰地感觉到。另外，有罕见的病人没有压痛或不适感，反而按之舒服。不知道其原因为何，但这种按之舒服的感觉也可以认为属于胸胁苦满。

另外，《伤寒论》《金匮要略》中的柴胡剂，除外《金匮要略》中像是后人加入的柴胡饮子，共有八个方剂，将方剂按照其实证强弱程度，从实证到虚证排序如下：

柴胡加芒硝汤（实）、大柴胡汤（实）、柴胡加龙骨牡蛎汤（实）、小柴胡汤（实）、四逆散（实）、柴胡去半夏加栝蒌汤（虚实间）、柴胡桂枝汤（虚实间）、柴胡桂枝干姜汤（虚）。

（待续）

附:

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