【060】倪海厦-伤寒论-大柴胡汤方解
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【060】大柴胡汤方解
《伤寒论》讲稿
「大柴胡汤」即「小柴胡汤」去「参」、「草」加「枳实」、「大黄」、
「芍药」也。
以阳明实热不适用「参」、（四圣注：本页后面内容缺失P90）人参：胃中热结，则非「枳实」不能破其结，非「大黄」不能下其热，「芍药」
则舒心下之急。
但「阳明」虽结而「少阳」未罢，「柴胡汤」又不可不用，故在此方为双解「少阳」、「阳明」之剂。
所以常常问病人恶不恶心，会恶心就是少阳，恶心加胀满就是大柴胡，肚子不满会恶心就是小柴胡。
黄芩、芍药是等量的，枳实要重用，大黄开的比枳实少，如果没有加枳实，只用大黄，肚子会绞痛，因为大黄会硬把肠壁拉开来，因为肠壁没有津液了，枳实下去会产生津液。
王叔和曰：若不用「大黄」，恐不名「大柴胡汤」。
【类聚方广义】本方条曰：平日心思郁塞，胸满少食，大便二三日或四五日一行，心下时时作痛，吐宿水者，其心大多胸胁烦胀，肩项强急，脐旁大筋坚韧，上入胸肋上，下连小腹，或痛或否按则挛痛，或兼吞酸、嘈杂等症者，俗称「疝积留饮痛」，宜长服此方。
隔五日或十日，常用「大陷胸汤」或「十枣汤」攻之：眼目云翳，或赤眼疼痛，胸胁苦满，所以眼睛是属于少阳证，开白内障的处方的时候，用大柴胡汤来作加减。
如果眼睛是赤痛红肿，是太阳证，葛根汤来作加减。
如果眼睛生翳就是靠柴胡来作加减。
大便燥结者，加「芒硝」为佳，如果大便攻不出来，就要靠芒硝把它打散，大肠比较大，到直肠的时候比较小，大便到直肠如果硬会堵到，吃了大柴胡没有大便，就加点芒硝把硬的大便打散掉。
一般会有这种现象的，大多是年龄大的人，身体虚弱的人会看到。
遇到对证的时候，用到大黄芒硝来攻下，对病人来说大黄芒硝就是补药，应该攻坚的时候，不能手软，这就是「急下存阴」的概念。
百疢一贯曰：龟胸龟背，大多原由于毒，这毒就是浊痰，凡龟胸后必成龟背，用「大柴胡汤」治之。重者用「大陷胸汤」之类，随证不同。
【伤寒绪论】曰：潮热，而胁下汗出者为胆实，用「大柴胡汤」：手足心汗出者为胃实，用「大承气汤」。
这是分辨纯阳明证跟兼有少阳证的时候，腋下一直流汗流很多，就是三焦系统，也就是大柴胡汤证，如果手掌汗流很多的，手上的「止汗点」，背后的第五椎外开五分的地方「华佗夹脊」，直针下针可以止汗。
如果病人是阳明热，大便正常，舌头伸出来苔是黄的，就是白虎汤，如果大便不通，就用承气汤攻。
附：【大柴胡汤】功能和主治
【组成】柴胡半斤（15克）、黄芩三两（9克）、芍药三两（9克）、半夏半升，洗（9克）、生姜五两，切（15克）、大枣十二枚，擘（5枚）、枳实四枚，炙（9克）、大黄二两（6克）
【用法】上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮，温服一升，日三服。
【现代用法】水煎，去滓。再煎，分2次温服。
【功效】和解少阳，内泻热结。
【主治】少阳、阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。
【用药分析】本方证为少阳邪热未解，初入阳明所致。但仍以少阳为主，故见往来寒热，胸胁苦满，说明病位仍未离少阳；但较小柴胡汤为重，则见郁郁微烦，呕不止；邪热初入阳明，虽有热结，但里实不甚，则见心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。治宜和解少阳，内泻热结。
本方系小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解与泻下并用的方剂。方中重用柴胡，疏散少阳半表之邪，为君药。配伍黄芩清泄胆胃之热，与柴胡合用，和解少阳；大黄通腑泻热，祛瘀利胆；枳实破气消积，二药合用，内泻阳明热结，共为臣药。芍药缓急止痛，以解心下急痛，半夏配伍生姜，和胃降逆止呕，皆为佐药。生姜、大枣调和诸药，共使药。
综观全方，和解之中兼泻阳明，表里同治，使少阳得解，热结得下，内外诸证自除。方名大柴胡汤，是与小柴胡汤相对而言，小柴胡汤仅治少阳病，本方则治少阳阳明合病，其力量较小柴胡汤大，故名大柴胡汤。
【临床应用】
1、用方要点：本方为治少阳阳明合病的常用方。临床以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐便秘，苔黄，脉弦数为辨证要点。
2、现代运用：常用本方常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。
【注意】本方为少阳阳明合病而设，单纯少阳证或阳明证及少阳阳明合病而阳明尚未热结成实者均非本方所宜。
【功用鉴别】大、小柴胡汤均有柴胡、黄芩、生姜、半夏、大枣，均有和解少阳之功，用治少阳病。但大柴胡汤兼能内泻热结，用治少阳、阳明合病，以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐便秘为主证；小柴胡汤功专和解少阳，又能扶正，用治少阳病，以往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干，脉弦为主证。
【方歌】大柴胡汤用大黄，芩枳夏芍枣生姜，少阳阳明同合病，和解攻里效无双。
【实验研究】
1、大柴胡汤可抑制平滑肌细胞表型的改变，能阻抑动脉粥样硬化的形成。［辽宁中医杂志，2003，30(3):237］
2、大柴胡汤可明显提高幽门结扎胃溃疡大鼠模型胃壁黏液糖蛋白量，说明大柴胡汤有刺激黏液分泌的作用，这一作用加强了胃黏膜的防御能力，减少溃疡的发生或加速溃疡的愈合。这是大柴胡汤抗胃溃疡的机制之一。［中医药研究，1995，(3):60］
3、大柴胡汤能降血脂、减少胆固醇胆石的形成，并有明显的利胆和降低奥狄氏括约肌张力作用，并保持其正常运动机能，而治疗实验性胆石症。［臧堃堂.中医临床方剂学.人民军医出版社］
下期内容预告：【061】柴胡加芒硝
《郝万山经方故事34：大柴胡汤》
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