小柴胡汤加味治疗小儿高热，效果可观
周某，女，3岁，主因发热1天于2019年4月6日初诊。
患儿昨日无明显诱因出现发热，体温39℃左右，口服退热药不易降至正常，精神差，就诊我院门诊，查血常规：WBC29.39×10^9/L，NE%86.2%；LY%7.2%，CRP158.9mg/L，予头孢硫脒、热毒宁静点1次，仍反复发热。今日再诊，复查血常规：WBC18.13×10^9/L，N80.1%；L12.7%，CRP 125.9mg/L，要求继输液治疗。建议患儿口服中药，家属犹豫再三，最终接受。
症候：发热，无寒战、抽搐及皮疹，轻咳，少痰，不易咳出，纳差，寐欠安，二便调。舌红，苔黄，脉浮数。
辨证论治：明代万全《育婴秘诀·五脏证治总论》云：春乃少阳之气…小儿初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。少阳风木之体，易化热生风，故小儿多热病。徐荣谦教授亦主小儿少阳之体，疾病治疗当从少阳入手。今春乙流肆虐，疫毒泛滥，舌红，苔黄，脉浮数亦是热毒炽盛之象，治当舒达少阳，清热解毒，处小柴胡汤加味。
诊断：发热、邪郁少阳、热毒炽盛
治则：舒达少阳，清热解毒
处方：柴胡15g，生黄芩8g，清半夏6g，生姜4g，大枣4g，炙甘草4g，升麻15g，当归8g，马齿苋10g，乌梅10g，蜜紫菀12g，麸炒枳壳6g。3剂，日1剂，分2次冲服（免煎颗粒）。嘱若体温反复，每日可服药3次（即1.5剂）；多饮热水，以助发汗。
2019年4月9日复诊：家长诉药后当晚热势即降，第二日体温波动在37℃上下，偶咳嗽，少痰，鼻塞，纳可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉数。上方加白芷、桑白皮：柴胡15g，生黄芩8g，清半夏6g，生姜4g，大枣4g，炙甘草4g，升麻15g，当归8g，马齿苋10g，乌梅10g，蜜紫菀12g，麸炒枳壳6g，蜜桑白皮9g，白芷6g。3剂，日1剂，分2次冲服（免煎颗粒）。电话随访，患儿体温无反复，不咳，仍有鼻塞，建议耳鼻喉科就诊。2019年4月14日复查血常规：WBC9.57×10^9/L，N56.6%，L31.1%，CRP 6mg/L。自行将息调护。
用药分析：方中升麻行气分，合入血分之当归，清热解毒散瘀，治疗疫毒。针对发热，前贤曾云：治热不用酸寒，犹救火不用水也，山西名老中医靳文清将乌梅、马齿苋作为治疗发热的对药，故方中加入。复诊时患儿鼻塞，故予白芷以宣通鼻窍；桑白皮清肺热，降肺气。
本案有以下3点思考：
1、中药一天要服几次？
通常服药，日1剂，分2次服为常规。观《伤寒论》中桂枝汤方后将息法，若病不除者，1日可累计用药2-3剂；刘师用银翘散时，亦常嘱病人每日可服2剂，子时亦服药1次。故对于体温高，反复发作者，可不囿于常规，根据病情每日1-2剂或更多。
2、中药能降白细胞、能消炎吗？
患儿查血象示白细胞及CRP均很高，静点头孢1天，复查白细胞、CRP虽有所下降，但仍高出正常值许多，体温反复。当建议患儿口服中药时，家长忧心忡忡，担心白细胞、CRP太高，输液都效果欠佳，中药能降那么高的白细胞吗？能消除那么高的炎症吗？事实却是服药第二天体温即降至37℃上下，未再上升，几日后复查白细胞、CRP均正常。明显的疗效证明，中药可以消炎、降白细胞。
3、什么是中医的治病思维？
发热，在中医看来，无非就是阴阳不调（寒热、虚实等）。只要辨证、处方准确，人体阴阳恢复调和，发热自退。这是中医的治病思维。血象、白细胞只是参考，不能用来指导中药辨证、处方。
作者：张琳琳
来源：红杏e生
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