98，得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。

与才叔死磕《伤寒论》第098讲

音频| 经方才叔

文字稿整理| 琳Lynn·张

审校| 经方才叔

98，得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。

你好，欢迎你的到来，在这里，才叔陪你死磕《伤寒论》。

上次，我们复习到《伤寒论》第九十七条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。这一条分析了小柴胡汤证的发病机制，再进一步提出转属阳明的治疗策略。

这一次，我们接下去讲《伤寒论》第九十八条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。

得病六七日，生病已经有些时日了，发病初期有哪些表现呢？脉迟浮弱，恶风寒，手足温，恶风寒、脉浮弱，这是桂枝汤证；脉迟、手足温，根据太阴伤寒，手足自温的道理，这是太阴里虚寒证。说明疾病一开始表现为太阳表邪未解兼有太阴里虚寒证，太阳太阴共病，治疗应该是温中解表。

但是，这个病例没有这么治。他用下法，而且用了好多次，原文说医二三下之。多次误下之后出现变证了，出现不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难，太阴病反复攻下，正气受伤，脾胃亏虚，必然是不能进食了，如果勉强吃点东西，谷入为滞，水入为饮，变证丛生。

前面讲过，人体是一个有机整体，肝胆的疾病可以影响脾胃功能，同样道理，脾胃的毛病也会影响肝胆的动能，所以出现胁下满痛。脾胃阳虚，多次攻下，犯了虚虚之戒，湿邪内生，脾虚湿盛，湿郁蒸在表，会出现面目身黄。湿邪干扰三焦气机，膀胱气化不利，出现小便难；筋脉气机不流畅，加上表邪并未完全解除，所以颈项强。

到这里，我们会问：那么复杂的症候表现，当时为什么会用小柴胡汤呢？

我试着分析一下：因为患者表现出胁下满痛，第一百零一条说有柴胡证，但见一证便是，不必须具（后面马上会讲到），就是以这条为依据，才会用小柴胡汤。这是教条的理解原文的结果。我们看，这一条的颈项强，面目身体黄疸，这些都是小柴胡汤解决不了的，而且胁下满痛是脾胃疾病影响到肝胆功能才出现的，疾病根本在太阴不在少阳。

如果给小柴胡汤，虽然小柴胡汤也有人参大枣甘草这些补中益气的药物，但疾病本来就是太阴里虚寒证，加上反复泻下，脾胃支持不住了，所以也耐不住柴胡黄芩的克伐，所以口服小柴胡汤后出现脾虚加重、中气下陷的表现，原文说必下重。张仲景强调，这种病情本来就有口渴多饮，而且有呕吐，很像柴胡证，但真的不是柴胡证，不能给小柴胡汤的，这种人脾胃很虚，吃不了东西，一吃东西就会呃逆不止的。

第九十八条主要内容是，太阴里虚寒兼有表证时，如果误下，反复用泄下的方法去治疗，病情复杂化，会出现柴胡汤证的类似证，提醒我们临床要多加注意。

以上就是本讲的全部内容，下次我们接下去讲《伤寒论》第九十九条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

我们再读一遍《伤寒论》第九十八条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。

好了，谢谢你的到来，我们下次再会。