妇科经方治验柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合百合地黄汤治疗围绝经期失眠验案1则
开栏语：
中医药文化源远流长，用法得当，中医治病也能马上见效；黎小斌教授从医30多年，擅长运用经方古方治疗妇科病，带领二沙岛医院妇科团队注重中医药的传承与创新，临床应用经方古方治疗妇科常见病、疑难病以及手术后康复，疗效突出，故开启本栏目把经验与大家分享。
01
初诊：
张女士，48岁，2024年6月4日因心烦失眠半年来就诊。张女士诉因育儿观念不合，近半年总和儿子媳妇起争执。每次和年轻人争辩后，张女士便觉十分委屈难过，伴随烘热，烦闷，有时还会不自主就流泪，心情很是低落、不稳定，夜间辗转反侧，有时还会整宿不眠。张女士近1年月经已逐渐稀发，数月一潮，末次月经为5月20日，量中，6天干净。2024年1月7日查性激素符合围绝经期改变（卵泡刺激素（FSH）：18.40IU/L，黄体生成素（LH）：13.80IU/L，雌二醇（E2）：207.00pmol/L）。
张女士形体偏瘦，脸色暗沉，脸颊可见较多黄褐斑，舌红，苔黄，脉弦。
诊断上，西医为围绝经期综合征失眠，中医为绝经前后诸证、不寐范畴，证属肝肾阴虚。给与柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤加减，7剂：柴胡10g， 法半夏10g，黄芩10g，茯苓20g，龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，太子参10g，桂枝10g，白术10g，山药20g，生地黄30g，百合20g，水煎服至200mL，分两次温服。
02
二诊：
6月20日，张女士来复诊，脸色明亮润泽了不少。张女士说服药后觉得心情舒畅不少，思想也较前放松了些许，与家人关系已缓和，虽仍较难入眠，但较前安睡，间中梦醒二三回，近期腰酸膝冷。舌红，舌根苔微黄，脉弦。
处方：在前方基础上，去桂枝，改为肉桂5g焗服，共14剂。
03
三诊：
7月27日，张女士笑眼盈盈来复诊，诉现在心情已比较放松了，还外出旅游了一趟。睡眠已明显改善，可睡4-5小时，但是夜深人静时，仍会多思多虑。舌红，舌黄，脉弦细。处方以百合地黄汤加味继续巩固调整。生地黄30g，百合20g，柴胡10g，肉桂5g焗服，黄芩5g，首乌藤15g。
【围绝经期失眠】
围绝经期失眠(Perimenopausal insomnia, PMI)，是指女性在绝经前后阶段时，由于卵巢功能的逐渐衰退、雌激素水平的显著降低，以及脑神经递质平衡的紊乱，导致的一系列睡眠障碍和睡眠质量问题。临床常常呈现出患者入睡困难，或眠浅易醒，一旦醒来难以再次入睡，甚至整夜都无法安稳入睡；同时，该病往往伴随着经期紊乱、情绪波动、潮热盗汗、口燥咽干及面部潮红等多种症状。
【按语】
中医认为，围绝经期失眠属于绝经前后诸证、不寐范畴，病机归属阳盛阴衰、阴阳失交。《素问·六节藏象论篇》有肾者主蜇，封藏之本，精之处也，肾为先天之本，是女性生殖轴的轴心。同时，女子又以肝为先天。女性在绝经前后，肾精渐竭，肝血渐衰，阴不潜阳，则失于宁谧，夜寐不安。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤和百合地黄汤都源于张仲景。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，又名柴胡加龙骨牡蛎汤，出自《伤寒论》第107条文：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。黄煌教授点评柴胡加龙骨牡蛎汤为古代的抗抑郁方，主要由柴胡、桂枝、黄芩、茯苓、龙骨、牡蛎组成。方中柴胡可升阳达表、疏肝解郁；桂枝可暖脾胃、通血脉；龙骨可平肝潜阳、镇静安神；牡蛎可止烦镇静、补阴潜阳。方中各药共达调和气血、疏肝滋肾、凝心安神的功效，对改善患者睡眠质量，缓解焦虑情绪作用明显。百合地黄汤出自《金匮要略》的百合狐惑阴阳毒并脉证治第三：意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，百合病的症状表现为饮食、行为、感觉、精神及睡眠等异常，但身体无器质性改变。清代名医唐笠称百合病为心神涣散症。百合地黄汤主治百合病，方由鲜百合、生地黄组成，宋代《日华子本草》记载百合，安神、益志、定胆、养五藏，生地黄助心、胆之气，安魂定魄。
本则医案中，张女士正处为围绝经期，以失眠为主诉就诊，四诊合参，辨证属肝肾阴虚，一诊使用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合百合地黄汤加减，以达养阴、疏肝、滋肾之用，7剂之后心情调达，睡眠改善。二诊时诉有腰酸膝冷，前方基础上将桂枝改为肉桂，补火助阳。14剂之后，患者已基本能安眠，但仍多思多虑，遂用百合地黄继续调摄而愈。
专家简介
王小云
国家中医药领军人才岐黄学者、广东省名中医，博士生导师，博士后合作导师。首届国医大师路志正教授学术传承人，第五、第七批全国老中医药专家经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室指导老师，广州中医药大学妇科重点学科带头人，广东省中医院大妇科学术带头人。中国民族医药学会妇科分会会长。
擅长：针药并用、心身同治治疗妇科生殖内分泌疾病如卵巢早衰、更年期综合征、不孕症、复发性流产、抑郁症、重度睡眠障碍及复发性子宫内膜异位症、晚期妇科恶性肿瘤及复发性恶性肿瘤的中医药治疗等。
开诊时间：周一、周三下午
地点：广东省中医院二沙岛医院
黎小斌
主任中医师，硕士生导师，二级正高，中国中国科学院青中年名医，广东省中医院名医，岭南名医，第三届羊城好医生，广东省名中医李丽芸教授的学术继承人，广东省优秀中医药临床人才，广东省中医院拔尖人才。广东省中西医结合学会第六届妇产科专业委员会主任委员，中国民族医药学会妇科专业委员会副会长。
擅长：中西医结合治疗不孕症、月经病、妇科肿瘤及妇科内分泌疾病。各类妇科肿瘤的腹式、阴式手术、宫腔镜及腹腔镜微创手术。恶性肿瘤的根治术、盆腔淋巴清扫术。
开诊时间：周一、周三、周四下午
开诊地点：广东省中医院二沙岛医院
作者简介
阮晓枫
住院医师，师从广东省名中医邓高丕教授，主攻中西医结合治疗输卵管妊娠方向，擅长月经失调、痛经、盆腔包块、不孕症、盆腔炎性疾病、阴道炎等常见妇科疾病的中西医诊治。
供稿：广东省中医院二沙岛医院 阮晓枫 黎小斌
执行编辑：李蕴淇
审核校对：王军飞
：陈佳佳，
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