阿奇霉素治疗儿童肺炎支原体肺炎，要注意些什么？
肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）引起的上呼吸道感染，无需抗MP治疗。
MP侵犯下呼吸道后，引起了肺炎，称之肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP），需要启动抗MP治疗。
01
早期管理要点
MP侵犯下呼吸道后，主要通过两个机制损伤身体：
直接损伤
侵入下呼吸道的MP会先附着于具有纤毛结构的呼吸道上皮细胞表面，然后释放氧自由基及其它毒素，导致纤毛功能障碍和细胞损伤。
免疫损伤
MP感染下呼吸道后，人体会产生多种炎症因子。如果炎症因子产生过度，则可致肺/肺外组织的免疫损伤，这种异常免疫应答是导致重症/危重症的重要因素。
基于这两个致病机制，所以在MPP的管理上强调两点：
1、诊断MPP后，尽早抗生素治疗以减少MP对呼吸道的直接损伤
2、出现重症迹象，使用激素等抑制异常免疫应答以减轻免疫损伤
这种管理模式也见于高风险人群感染新冠病毒后：在出现症状后的5天内，口服Paxlovid可预防重症；若出现重症表现，就使用免疫抑制治疗（激素或其他免疫抑制剂）。
这其中，及时、有效的抗病原体治疗是关键：可以减少病原体的直接损伤，继而可能减少进一步的免疫损伤。
那么问题来了，什么是及时？什么是有效？
02
什么是及时？
及时治疗部分感染性疾病对预后有积极影响。
比如，高风险人群感染流感病毒或新冠病毒后，分别建议在出现症状后的48小时和5天内启动抗病毒治疗；超过这个时间点再抗病毒，就缺乏明显获益了。（注：瑞德西韦治疗新冠病毒感染，可在出现症状的7天内使用）
那么，当患儿疑似或确诊的MPP，启动抗MP治疗最好在出现症状后的多长时间？
迄今我还没看到有官方的明确建议，但推测应该存在一个合适的时间段。太早，你无法诊断；太晚，MP已对呼吸道造成严重伤害。
可靠的治疗基于可靠的诊断。
可MPP的临床诊断并不容易，需要综合患者年龄特点、症状/体征、影像学特征，以及化验结果判断。具体细节可点击标题学习，《儿童肺炎支原体感染，有哪些特点？》。
当医生怀疑或确定患者是MPP时，就要启动抗MP治疗了。
那从感染MP到出现比较典型的MPP，大概要多长时间？
就MPP特征性病程看，感染MP后，从出现症状（如发热、咳嗽）到胸片出现肺炎表现（如斑片状阴影），约5-7天左右。所以，及时抗MP治疗也应该在这个时间段：出现症状后的5-7天左右。
这里要强调一下，MPP患者影像学（如胸片）显示肺炎表现时，肺部啰音往往还没出现。所以，不能依赖肺部听诊判断是否肺炎，积极拍摄胸片有助于早期诊断。
03
什么是有效？
判断药物是否有效，主要看患者用药后的症状变化，或者关键辅助检查指标的变化。
就MPP治疗而言，就是评估用药（如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等）后48-72小时的症状变化。其中，最主要就是体温变化。
如果发热的热峰有显著下降，可继续使用并观察；
如果发热的热峰无明显下降，要警惕耐药。
尽管体温变化非常重要，但并非唯一的评估指标。患儿在用药后肺部体征、胸部影像学变化、精神食欲等，都是评估抗生素疗效的依据。
如果MPP患者在使用抗生素后48-72小时没有出现预期疗效，就要警惕耐药或诊断问题。
部分医院可以检测患者呼吸道样本中的MP是否有耐大环内酯类抗生素的基因突变。如果测出耐药基因，就弃用包括阿奇霉素在内的大环内酯药物，选择其他敏感抗生素。
根据MP是否有耐药基因来精准用药，非常合理，但目前国内只有少数医疗机构能采用。
而我遇到的不少MPP患者，连临床观察48-72小时再考虑换药这样的处理都做不到。疗效不明显时，通常是坚持一轮一轮地使用阿奇霉素，或者添加激素，或者加用头孢类抗生素。
04
必须重视的耐药
2022年发表的一篇纳入150篇文献（包括27,408个样本）的荟萃分析显示了全球部分国家耐大环内酯类MP感染比例。其中，东亚地区耐药率较高。
其实，10多年前就已经出现这样的分布特点。
2010年和2012年，上海华山医院和北京疾控中心就报道当地近90%以上的MP分离株对大环内酯类抗生素耐药。
日本一项2008-2012年的监测数据显示，来自儿童的MP分离株有50%-93%对大环内酯类耐药，而且呈现逐渐升高的趋势。
美国2010-2019年的数据显示，3.5%-13.2%的MP分离株对大环内酯类耐药；2014-2021年的耐药率平均达10%。
国内阿奇霉素耐药率为何如此之高？除了和阿奇霉素本身的代谢特点有关外，过度使用也是重要原因。我的这篇文章有分析，可点击标题学习《阿奇霉素要不要吃三停四？》。
05
该换就换，不要犹豫
作为高耐药地域的中国大陆医生应该知道，包括阿奇霉素在内的大环内酯抗生经过数十年的广泛使用，耐药现象日趋严重，临床使用应该谨慎。
尤其是重症MPP患者，或者对大环内酯类抗生素治疗无预期反应的MPP患者，直接选择或更换敏感抗生素，是阻止病情进展的关键。
如果换药，换哪个？
大环内酯类的抗生素存在交叉耐药的特点。比如，MP对阿奇霉素耐药，那往往也对其他大环内酯类抗生素（如克拉霉素、红霉素等）耐药。
如果换药，会选择四环素类（多西环素，米诺环素），其次氟喹诺酮类（左氧氟沙星，环丙沙星）。
不巧的是，这两类药物在儿童不常规使用。比如，多西环素的说明书上注明8岁以下儿童禁用，左氧氟沙星的说明书上注明18岁以下儿童禁用。
超说明书使用这类药物时，医生会非常顾虑，家长也会非常担心。这对医生的沟通能力以及医患信任程度有很高的要求。
在治疗方案的选择上，医生当然是主导，医生的决策要权衡利弊、有理有据。
和患者家长沟通时，医生要明确告知自己的治疗倾向以及决策背后的依据，最终决定权交给家长。
八月上旬，我的两位疑似MPP患者接受了多西环素治疗。服药后24小时，体温明显下降；服用后48小时，体温恢复正常。用药后反应符合预期。
目前我还在随访这两个患儿，如果家长同意，我也许会分享他们的诊治经过。
我管理MPP患儿的体会就是：早期诊断；选择抗生素（根据病情，可选择大环内酯类抗生素或直接选择多西环素）；随访病情变化；如果怀疑耐药，及时换药，不要犹豫。
06
预 告
下篇文章，我会重点介绍多西环素。比如：
使用多西环素前，如何和家长沟通？如何让家长放心？
8岁以下儿童使用多西环素，为什么不太可能出现牙齿永久性变色？
如果选择多西环素，如何确定剂量和疗程？
