糖尿病勃起功能障碍，如何治疗？
糖尿病男性患者勃起功能障碍（ED）总体患病率为 52.5%，许多临床医生不问患者性健康状况，糖尿病合并性功能障碍的患者也未接受相关治疗。
本文对糖尿病合并 ED 的发生机制、降糖药物对性功能的影响、糖尿病患者性功能障碍的治疗药物、性功能障碍的预防做一简介。
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糖尿病男性患者合并性功能障碍
男性功能障碍是男性糖尿病患者常见的合并疾病，包括性欲减退、阴茎勃起功能障碍（ED）、射精障碍（PE）。
糖尿病男性患者勃起功能障碍 (ED) 总体患病率为 52.5%，2 型糖尿病患者则可高达 75%。2 型糖尿病患者早泄的患病率高达 40.2% ~ 78.9%。
糖尿病可导致与性功能密切相关的病理生理改变：
1）生殖内分泌方面：导致睾酮水平下降，雄激素受体敏感度下降；
2）血液动力学方面：血液粘稠度增加，血管壁增厚、弹性降低；
3）外周神经的变性：对性刺激感觉和信号传递减弱；
4）海绵体肌和白膜病变：直接导致阴茎勃起困难 、勃起不坚、勃起疼痛等；
5）与射精有关神经和肌肉组织病变：导致球海绵体肌、坐骨海绵体肌和盆底肌群受损，影响阴茎勃起和射精；
6）糖尿病常导致患者情绪变化：出现焦虑、抑郁状态，极易导致和加重性功能方面的各种问题。
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降糖药物对性功能的影响
对于合并男性性功能障碍患者，应在有效控制血糖前提下，根据不同机制降糖药物的代谢特点和副作用，选择和使用对生殖系统具有保护作用，或副作用小的药物。常见降糖药物的特点及对男性功能的影响详见表 1。
表 1
注：DPP-4i：二肽基肽酶 4 抑制剂；GLP-1RA：胰高糖素样多肽-1, 受体激动剂；SGLT-2i：钠-葡萄糖共转运体-2 抑制剂。
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首选药物：PDE5i
5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）是糖尿病合并的男性勃起功能障碍首选药物。
PDE5i 治疗取得成功的关键在于为患者提供合理的用药质询和指导，包括药物起效的时间和空腹服用。常见 PDE5i 的临床特点对比详见表 2。
他达拉非作用时间较长外，其他各 PED-5 抑制剂之间无明显临床差异。以西地那非为例：
为获得最大疗效，西地那非应在计划性交前 1 小时左右空腹口服。初始剂量应为 50 mg，如果发生副作用，则应减量至 25 mg。如果药物耐受良好，但效果不完全令人满意，则可将剂量增至 100 mg。西地那非的持续作用时间约为 4 小时。
阿伐那非：仅在美国和欧洲获准。西地那非和他达拉非必须空腹使用（高脂饮食会延迟吸收）。
西地那非、伐地那非和他达拉非应该在性行为前 60 分钟使用，但有时可能不到 60 分钟就会起效。阿伐那非起效更快，可在性行为前 30 分钟使用。
西地那非、伐地那非和阿伐那非的作用持续时间可达 4 ~ 5 小时，但对轻至中度 ED 男性的药效可能持续 8 ~ 12 小时。他达拉非的有效作用时间最长可达 36 小时。
表 2
作用机制：
阴茎的正常勃起需要血液从髂内动脉系统流入海绵体。海绵体内动脉血流的增加和静脉血流的减少联合作用使得男性出现并且维持坚硬的勃起。
高浓度的 NO 可促进血管舒张，从而使阴茎充血最大化。NO 的生成需要环磷酸鸟苷（cGMP）的生成。PDE-5 抑制剂可提高海绵体内 cGMP 的水平，从而改善许多 ED 患者对性刺激的勃起反应。
注意事项：
1）PDE-5 慎用于使用 a 受体阻滞剂的男性。
2）PDE5i 禁用于使用硝酸酯类药的男性，避免协同降压效应。
若已经使用 PDE-5 抑制的患者出现胸痛，西地那非 24 小时内，伐地那非 24 小时内、他达拉非 48 小时内不应使用硝酸酯类药物。
患者教育：
1）少数患者用药后出现副作用如头晕、面色潮红、绿视、肌痛等。
2）PDE5i 不会增加患者性欲，但会让患者勃起功能改善，有利于提高性欲；
3）PDE5i 安全性良好，对生育无明显影响；
4）长期服用无成瘾性。
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控制血糖是防止性功能障碍发生和进展的关键
1）糖尿病合并性功能障碍患者的生活方式干预非常必要，主要包括科学膳食、戒烟限酒、规律运动、控制体重、心理调节等。
2）对于明确存在血管和神经病变依据者，可以通过改善微循环、抗氧化等药物保护神经、血管，预防或阻断性功能障碍发展。
3）控制血糖是防止糖尿病合并性功能障碍发生和进展的关键。总体来讲，对于大多数糖尿病患者的 HbA1c 水平，控制目标应小于 7 % ，但也要结合患者年龄、病 程 、预期寿命、合并症和并发症严重程度等具体情况，确定个体化控制目标。
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参考文献
[1].糖尿病合并男性性功能障碍多学科中国专家共识。
[2].Ioanid CP, Noica N, Pop T。Incidence and diagnostic aspects of the bladder disorders in diabetics
[3].IMcCullough AR, Steidle CP, Klee B, Tseng LJ.Randomized, double-blind, crossover trial of sildenafil in men with mild to moderate erectile dysfunction: efficacy at 8 and 12 hours postdose.
