降胆固醇常用三大类药，有口服有针剂，该怎样选？
一位网友的问题。
冠脉放支架3年，起初一直用立普妥，3年后因为担心药物副作用改用了降脂针瑞百安，结果低密度脂蛋白胆固醇降到了0.8mmol/L，去随诊医生又说立普妥不能停，因为除了降血脂，还有抗炎抗氧化作用。问到底能不能停立普妥只用降脂针？
这个问题涉及到临床常用的三大类降胆固醇药物中的两大类，那我们就先来了解一下这三大类常用降胆固醇药物，两类口服，一类注射。
第一大类，大家最熟悉的他汀类药物，各种他汀。立普妥，是阿托伐他汀原研药的商品名。
他汀类药物，是通过抑制肝脏里合成胆固醇的酶而起到降胆固醇作用的。我们身体里的胆固醇，80%左右都是在肝脏合成的，所以他汀这么一抑制，降胆固醇的作用还挺强大。一般来说，降胆固醇作用比较强的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，常用口服剂量大约能降低血胆固醇的40%左右。
至于医生说他汀类药物有抗氧化抗炎作用，也没错儿，这是研究中发现的他汀药物的多效性，就是降胆固醇之外的有益作用。尽管这个多效性在医学上一直有争议，但研究确实发现了这些现象和一些实验室证据。可无论如何，降胆固醇达标是第一位的。
他汀类药物在临床应用已经有30多年历史了，做了很多研究，高胆固醇血症、动脉粥样硬化防治、冠心病稳定和不稳定的、急性心肌梗死等等，都证实有效、安全，心血管病患者可以从治疗中获益，因此就被推荐为动脉粥样硬化性心血管病防治的基础用药。临床首选他汀，也是基于这些。
这类药物是通过抑制肠道对胆固醇的吸收而降低胆固醇的。因为身体里的胆固醇大约有1/4左右是吃进来、肠道吸收进来的。这类药物降低胆固醇的幅度，大约在16%到20%。
麦布类药物，虽说降胆固醇幅度比他汀药差了点儿，但是能够和他汀的作用互补。原来，他汀在抑制肝脏合成胆固醇之后，肠道吸收胆固醇就会增加。这是人体的一种反馈调节机制，维持平衡。所以有时候刚吃他汀药时效果好，吃着吃着效果就差了，里面就有这个原因。
而且麦布类药物，对肝脏的不良反应相对少些，有些人吃了他汀后有肝酶升高的，就可以改用麦布。
第三大类，就是降脂针了。这类药物在医学上叫做前蛋白转化酶枯草溶菌素9蛋白抑制剂，这个名字有点儿复杂，英文缩写简单，PCSK9抑制剂。这类药的作用，是减少这个PCSK9对低密度脂蛋白受体的破坏。这样，就能有更多的受体就可以接受低密度脂蛋白胆固醇，然后去代谢掉，胆固醇就降低了。现在临床用的有依洛尤单抗和阿利西尤单抗，瑞百安就是依洛尤单抗的商品名。这类降胆固醇的针剂作用比他汀强大，可以降低胆固醇50%以上。一般是每两周或每个月注射1次，现在还有半年注射1次的药物。
那这三类药物临床选用的顺序呢？
一般情况下首选他汀。口服方便，有效，研究证据多。如果单用他汀药效果达不到标准或者不能耐受，可以加用麦布联合降脂，或者改用麦布。如果口服药效果不好，血脂降不达标，或者不耐受，还有就是处于紧急高危的情况，比如冠心病心肌梗死放了支架的患者血脂特别高，需要尽快降到比较低的水平，那就打针，降幅大，效果来得快。降胆固醇的标准呢？也是因病而异。
一般的冠心病、要求低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下。可要是特别高危，医学上归为超高危的患者，就是发生过两次急性事件比如心梗、脑梗、急性冠脉综合征、或者外周血管病变做过手术的，或者虽然只发过一次急性事件但有两个高危险因素比如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、放过支架搭过桥、吸烟、早发家族史之类的，那就要降到1.4mmol/L以下，一般不低于1.0mmol/L是安全的。虽说有研究低密度脂蛋白胆固醇0.6mmol/L以上也安全，但毕竟证据还少。
回到网友的问题。
这位患者，即使属于超高危，低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下也是达标了。
因此，如果3年来服用阿托伐他汀血胆固醇能够达标，仅仅是担心副作用而改药，那就没有必要，是可以继续服用阿托伐他汀的。
他汀类药物虽有不良反应，但是少数人、个别的，总体安全性是好的，否则也不可能在临床广泛应用。不良反应也是有个体差异的，如果个人服药后没有不良反应，就不用因为担心不良反应而停药。
患者的低密度脂蛋白胆固醇降到了0.8mmol/L。虽然有研究显示在0.6mmol/L以上安全，但毕竟证据还不够充分；而且胆固醇在身体里也是有用的，修复细胞膜，合成激素等；根据病情也没有必要降到那样的低水平。
再者，从临床给药的角度讲，能口服不注射。因为单就给药途径，口服的安全性更好。
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