药物外渗引起的并发症，属于谁的责任？该如何预防？
话题讨论
在丁香园论坛看到一则@菜**习发布的讨论贴：
@菜**习是某医院老年病科住院医，来这个科室 3 年以内。该病区在输注脂肪乳、氨基酸、血管活性药物的病人经常出现药物外渗引起的严重不良事件，既往药物外渗后都是医生在换药。此后多次强调，但还是反复发生外渗事件。
知道老年人血管条件不好，但也不可能每个病人都去深静脉置管，技术有限，家属也不是很愿意。有时候药物外渗是可以避免的，如留置针穿刺部位皮肤都已经发红了，护士觉得通畅的，还在使用这枚留置针，普通液体还好，就怕高渗液体外渗。
最近发热病人较多，氨基酸外渗引起皮肤损伤的也有，昨天有病人又发生脂肪乳外渗，半瓶脂肪乳渗到前臂，经过消毒，多点穿刺挤出了很多脂肪乳，硫酸镁湿敷等处理，今日病人皮红、皮肤大疱、皮温高，最怕后边出现大面积坏死。
图源：丁香园论坛
我说我不会再去换药，护理不到位，谁挂外渗的谁去换。科室争议很大，说我不开这条医嘱就不会外渗，这还能全怪上我了。多次强调，还能反复发生脂肪乳或氨基酸外渗，引起并发症属于谁的责任？
此贴一出，引来了同行们的热议。
大家纷纷献计献策：
@二**夕：大家都有责任，既然有先例和经验认知，干预发生永远大于干预伤残障形成。认真学习一下静脉输液相关指南，加强学习输液不良反应的诊断、处理和护理。输液过程中加强巡视，知道、认识到才能观察到。
学一学深静脉穿刺，减少输液所带来的副作用，有助于业务能力提升。
@依**J：说明书中提到脂肪乳可以从外周静脉，也可以从中心静脉输入，如果输 1、2 天没必要建立深静脉置管，如果输注时间久，需要建立深静脉置管。
外周静脉严格控制滴速，可以减少对血管的刺激。最好的办法是：下医嘱前交代家属，护士要把滴速控制好，即便如此仍然有出现外渗风险。
@刘**S：预防输液外渗关键在于观察，但护理工作杂且繁琐，让护士半小时巡视一趟基本不容易做到，所以输脂肪乳之类的药物时一定要详细告知患者及家属，出现什么样的症状需要及时告知护理人员，让患者共同参与输液管理。
@竹**影：发生这种不良事件，应该想办法及时补救，反思错误，而不是相互推责任。作为护士，要反思是不是巡视不到位，针有没有打好，留置针时间过长没有发现，有没有嘱病人输液中的注意事项等等。
作为医生，可以抽空跟护士们相互讨论一下怎样完善输液任务，规避输液风险等等。只有相互理解才能避免此类事件的发生，遇事一昧推责任，事不关己高高挂起，只会更加激化医护和医患之间的矛盾！
笔者认为，有问题不可怕，没有问题才是最大的问题。主管医生能将问题抛出来也是一件好事，说明他在关注药物外渗事件，分析各种原因，协助护士处理药物外渗伤口。
文献报道，脂肪乳剂静脉输注时发生外渗是是临床常见并发症，容易造成外渗部位皮肤损伤，形成血栓性静脉炎等，增加患者痛苦，影响生活质量，甚至引起医疗纠纷。
但是，发生药物外渗的原因是多方面的，医护团队需要交流沟通，有必要在科会上就药物外渗事件进行讨论并提出整改措施。
图源：丁香园论坛
根因分析：药物外渗，可防可控
下面，我们通过文献复习，一起来学习根本原因分析法（RCA）在脂肪乳剂外渗中的应用。
成立根本原因分析法（RCA）团队：
收集既往脂肪乳外渗案例相关资料，采用头脑风暴法，从「人、机、物、环、法」五个方面寻找近端原因，利用鱼骨图选出根本原因。
初步列出事件原因，从以下 3 个问题辨别是近端原因还是根本原因：
1. 当原因不存在时，此问题还会发生吗？
2. 若原因被纠正或排除，此问题会因相同因子而再次发生吗？
3. 原因的纠正或排除将仍会导致类似事件的发生吗？
答「不会」者为根本原因，答「会」者为近端原因。
某（RCA）团队查找的脂肪乳剂外渗的近端原因及根本原因（可供参考）：
近端原因：
1. 护士缺乏药理知识、高危药物使用注意事项、外渗后处理方法知识，静脉穿刺技术不过关；
2. 高危药物静脉治疗时未使用合适的血管通道器材；
3. 交接班流程落实不到位；
4. 护理人力资源不足，护士工作负荷重，观察巡视不到位。
根本原因：
1. 知识缺乏：护士未接受相关知识的系统培训；护士安全意识淡薄，对不断更新知识的责任缺失。
2. 未使用合适的血管通路器材：护士对血管的评估不足；PICC 置管技术开展未成熟。
3. 交接班流程落实不到位：护士对交接班流程不熟悉，对各种核心制度不熟悉；交接班流程未细化如何落实交接指引。
4. 巡视不到位：未合理安排人力；高危药物观察巡视指引未细化落实。
针对以上原因制定的干预措施：
1. 加强护士培训：
熟悉静疗行业标准，选择合适给药途径，规范静脉留置技术，掌握药物外渗后处理流程。
如经外周静脉输注时，选择粗、直的血管，尽量选择上肢静脉穿刺，避免使用头皮钢针，应选用 22 G 或 24 G 静脉留置针，避免在偏瘫、感觉障碍的肢体及关节处进行穿刺。
掌握相关药理知识，对高危药物设立醒目标识。认真解读静脉输液最新行业标准，制定预防外渗措施、药物外渗处理流程。研究表明，发生药物外渗 2 h 内进行积极有效的处理，可以明显降低外渗的损害程度。
药物外渗处理：输注脂肪乳的过程中，一旦发现外渗，立即停药，分离输液器，保留穿刺的针头，然后使用无菌注射器尽可能抽吸外渗至血管外的药物后尽快拔出针头，压迫针眼处 3~5 min。
评估损伤程度，抬高患肢，立即冷敷 30 min，然后局部给予碘伏消毒-酒精棉球脱碘，再贴上水胶体透明贴。
图源：作者提供
图源：作者提供（药物外渗使用水胶体透明贴）
2. 使用合适的血管通路器材：
培养 PICC 专科护士，培训护士掌握 PICC 维护技术，促进 PICC 技术开展。外周静脉条件差的患者，输注静脉营养液必须经 CVC/ PICC 输入。如拒绝置管，需充分告知药物外渗的风险，签署药物外渗风险知情同意书。
3. 落实各种核心制度：
对护士进行核心制度培训，细化交接班流程，制定交班指引，明确工作职责，保证各种安全制度的落实。严格交接班，多巡视、多观察、多交待，及时发现，及时处理。
图源：作者提供
4. 合理利用护理人力资源：
制定科学的护理工作模式，根据老年病区的工作特点合理安排人力，弹性排班，优化护理流程，明确护士职责，提高护士工作效率。
针对以上话题，你有什么看法或建议，欢迎评论区留言参与讨论。
题图来源：丁香园论坛
参考文献：
1. 柳兆芳. 预防脂肪乳静脉输注外渗的护理干预方法和效果观察. 海峡药学，2017，29（12）.
2. 刘淑霞，李海香，等. 根本原因分析法在新生儿静脉输注脂肪乳外渗不良事件中的应用. 实用中西医结合临床，2015，15（7）.
3. 陈梅花，刘燕. 老年患者静脉输注脂肪乳外渗的预防及护理. 中国实用医药，2014，9（27）.
