不同部位的胰腺癌手术方式和预后不同，胰腺癌患者如何正确选择手术方式？
胰腺癌恶性程度极高，被称为癌症之王。根据肿瘤发生部位不同，可分为胰头癌、胰体尾癌和胰腺颈部癌。手术是治疗胰腺癌的主要手段，也是胰腺癌综合治疗的基础。
但是，不同部位的胰腺癌手术方式和预后并不相同，应该如何正确选择手术方式呢？
▲图源：创客贴
不同胰腺癌患者如何选择手术方案？
目前，手术依然是胰腺癌治疗的主要方式，也是综合治疗的基础。胰腺癌手术的优势包括切除肿瘤、解除或缓解症状、获取组织标本（明确诊断、指导治疗、评估疗效和预后、科学研究等）、术中其他治疗等。
对于可切除的胰腺癌，临床治疗中常采用胰十二指肠切除术(Whipple手术)、胰体尾部切除术和全胰切除术，不同位置的肿瘤，手术方案不同。
胰头癌
建议胰头癌患者采用根治性胰十二指肠切除术，包括完整切除胰头部及钩突，并行区域淋巴结清扫；术后要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动静脉环周等切缘阴性，也就是达到R0切除标准。
胰体尾癌
建议胰体尾癌患者采用根治性胰体尾联合脾脏切除术。
胰体尾切除联合脾脏切除术一直被认为是治疗胰体尾癌的经典手术方式，近年来随着手术技术的提升，腹腔镜保脾胰体尾切除术（LSPDP）等微创手术已经成功的应用于胰体尾良性及交界性肿瘤的治疗中，有望延长胰体尾癌患者的生存期。
部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶
对于部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考虑行全胰腺切除术。
全胰腺切除术(TP)是治疗胰腺疾病的重要方式之一，由于其不需要胰空肠吻合来促进重建，可以显著降低胰瘘的风险，更大程度杜绝肿瘤复发的可能性。但是，切除过多的胰腺组织会导致患者内外分泌功能不全，发生脂肪泻以及胰源性糖尿病，影响患者术后生存率和生活质量，因此需要经验丰富的外科医师开展。
如何提高胰腺癌手术效果？
近年来，随着医疗技术的不断进步，微创手术、新辅助治疗等创新疗法的出现进一步提高了胰腺癌手术治疗的效果。
微创手术提高术后生活质量
近年来，以腹腔镜、达芬奇机器人手术为主的微创手术已经成为胰腺癌手术治疗的重要选择。
但需要注意的是，目前微创手术多用于部分早期胰腺癌，并不适合所有可手术的胰腺癌患者，能否受益于微创手术还需要由专业权威的医生根据患者的病情判断，盲目选择微创手术反而会得不偿失。
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2016年的一项研究指出，腹腔镜胰体尾切除术后的中位生存期为 31.3 个月 ，3年和5年精算生存率分别为 42.4% 和 30%，且腹腔镜比影像学更容易发现腹膜及脏器表明的转移灶，并可以探查腹腔以进一步明确肿瘤分期，腹腔有无微小转移灶等，减少了开关腹的发生[1]。
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2017年发表的一项研究基于12项胰十二指肠微创手术的研究结果显示，虽然胰十二指肠微创手术需要更长的时间，但微创手术与术中失血量减少、胃排空延迟发生率降低和更短的住院时间有关。
同时，研究指出，微创手术与开放手术的术后生存率、胰瘘发生率等没有变化。因此，研究建议在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医师开展微创手术[2]。
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2021年的一项研究针对胰腺癌新辅助化疗后采用机器人与开腹进行胰十二指肠切除术的安全性和效果进行了对比分析。
研究结果显示，机器人手术和开腹手术后的5年生存率没有差异（1年生存率：83% vs 86%；3年生存率：36% vs 38%；5年生存率：22% vs 22%），但采用达芬奇机器人手术的住院时间更短，充分淋巴结切除术和接受辅助化疗的比例更高[3]。
新辅助治疗提高手术可切除率
此前，已有多项研究证实，辅助化疗可改善已根治性切除的胰腺癌患者的生存期。近年来，研究人员发现，采用新辅助治疗，可以显著提高胰腺癌手术的可切除率，进一步提高胰腺癌患者的预后。
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2020年发表的一项研究（PREOPANC）评价了术前新辅助治疗或直接手术治疗胰腺癌的效果。研究分为两组，一组胰腺癌患者采用术前新辅助化疗+CRT（吉西他滨+放疗），随后进行手术、术后给予4个疗程吉西他滨辅助治疗；另一组患者直接手术，术后给予6个疗程的吉西他滨辅助治疗。
结果显示，新辅助治疗组的 R0 切除率较高 (71% vs 40%)，淋巴结阳性率较低(78% vs 33%)，无病生存期延长(8.1 vs 7.7个月)。在120例成功接受手术的患者中，新辅助患者的中位生存期有显著改善(35.2 vs 19.8 个月)[4]。
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2022年日本发表的一项研究评估了包括新辅助治疗在内的多学科治疗对临界可切除胰腺癌(BRPC)的效果。
研究结果显示，接受新辅助放化疗后切除的患者比未切除的患者具有更好的生存期（24.7个月 vs 9.6个月）和5年生存率（33.0% vs 0%）。且接受新辅助放化疗后行手术治疗和辅助化疗的患者效果更好，生存期为29.6个月，5年生存率为34.3%[5]。
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2022年发表在Ann Oncol期刊的一项研究对比了围手术期或仅辅助吉西他滨加白蛋白结合型紫杉醇治疗可切除胰腺癌的效果。包括新辅助治疗、辅助治疗在内的围手术期治疗可以显著提高胰腺癌患者的R0切除率，延长患者的生存期。
研究结果显示，接受围手术期治疗的胰腺癌患者R0切除率为88%，仅接受辅助治疗的患者R0切除率为67%。接受围手术期治疗的胰腺癌患者中位总生存期为25.5个月，仅接受辅助治疗的患者中位总生存期为16.7个月[6]。
经验丰富的医生主刀提高预后
无论是开腹胰腺癌根治术还是微创胰腺癌根治术，都属于难度大、风险高的手术，要求医生具备高超的手术技巧和丰富的临床经验才能实现更好的预后效果。
另一方面，由于胰腺癌恶性程度较高，无论是早期、中期还是晚期，都需要医生进行详细评估，制定个体化的综合治疗方案，不能一刀切。
日本在胰腺癌手术治疗领域有着丰富的临床经验，可以为胰腺癌患者带来更好的预后效果。根据欧洲的手术跟踪统计，胰腺癌平均手术死亡率是18%；而在日本，平均手术死亡率仅为10%。
其中，日本顺天堂大学附属顺天堂医院肝胆胰外科部长齐浦明夫教授是日本肝胆胰外科领域的领军人物，他的手术死亡率始终控制在1%以下，远优于日本平均水平（日本手术的平均死亡率约为2%-3%）。即使是难度较大的肝胰十二指肠切除术，齐浦明夫教授也具有丰富的临床经验。
▲齐浦明夫教授，图源：medicalnote.jp
自2019年1月，齐浦教授就职顺天堂医院肝胆胰外科部长后，实现了顺天堂医院肝胆胰外科的手术数量历史新高的成就。另外，齐浦教授还在致力于推进为患者提供创伤性更小的微创手术，目前，腹腔镜下胰头十二指肠切除术等腹腔镜手术已经广泛应用。自2020年开始，该院引进了机器人辅助下胰切除术，机器人手术的数量逐年增高。
▲达芬奇机器人手术数量逐年增加，图源：顺天堂医院官网
除此之外，对于评估为不可手术的胰腺癌患者，齐浦教授也会先进行药物治疗，不少胰腺癌患者通过齐浦教授的治疗后获得了手术机会，实现了肿瘤的切除。
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参考来源：
[1]Laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: results of a multicenter cohort study on 196 patients | SpringerLink
https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-015-4623-x
[2] Minimally invasive versus open pancreatoduodenectomy—systematic review and meta-analysis | SpringerLink
[3]Nassour I, Tohme S, Hoehn R, Adam MA, Zureikat AH, Alessandro P. Safety and oncologic efficacy of robotic compared to open pancreaticoduodenectomy after neoadjuvant chemotherapy for pancreatic cancer. Surg Endosc. 2021 May;35(5):2248-2254. doi: 10.1007/s00464-020-07638-w. Epub 2020 May 21. PMID: 32440928.
[4]Versteijne E, Suker M, Groothuis K, Akkermans-Vogelaar JM, Besselink MG, Bonsing BA, Buijsen J, Busch OR, Creemers GM, van Dam RM, Eskens FALM, Festen S, de Groot JWB, Groot Koerkamp B, de Hingh IH, Homs MYV, van Hooft JE, Kerver ED, Luelmo SAC, Neelis KJ, Nuyttens J, Paardekooper GMRM, Patijn GA, van der Sangen MJC, de Vos-Geelen J, Wilmink JW, Zwinderman AH, Punt CJ, van Eijck CH, van Tienhoven G; Dutch Pancreatic Cancer Group. Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 2020 Jun 1;38(16):1763-1773. doi: 10.1200/JCO.19.02274. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32105518; PMCID: PMC8265386.
[5]Outcomes of neoadjuvant gemcitabine plus S‐1 and radiation therapy for borderline resectable pancreatic cancer - Yabushita - Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences - Wiley Online Library
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.1245
[6]Perioperative or only adjuvant gemcitabine plus nab-paclitaxel for resectable pancreatic cancer (NEONAX) - a randomized phase II trial of the AIO pancreatic cancer group - Annals of Oncology
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(22)04184-9/fulltext
[7]主な疾患別患者数ランキング - 病院情報局
https://hospia.jp/Home/Maladylist?mdata=m107
[8]診療実績｜肝・胆・膵外科｜順天堂医院
http://www.juntendo.ac.jp/hospital/clinic/kts/about/results/
[9]診療実績 | 順天堂大学大学院医学研究科 画像診断・治療学
https://www.juntendo.ac.jp/graduate/laboratory/labo/gazo_shindan/medical-results/
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