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胰腺癌的鉴别与治疗！

admin10个月前 (01-26)皮肤科45

什么是胰腺癌？

胰腺癌是一种消化系统的恶性肿瘤。在恶性肿瘤中,胰腺癌的发病率并不高,仅排在第六、七位,我国发病率仅为6.5/10万。但胰腺癌死亡率却排在所有恶性肿瘤的首位,5年生存率仅为5%。本病多发于中老年人,男性高于女性。

近年来,我国胰腺癌发病率和死亡率都在逐年上升,已成为人口死亡的十大恶性肿瘤之一,各大医院近年来收住院的胰腺癌患者比20世纪50年代增加了5～6倍。较10年前相比,年轻的胰腺癌患者有明显增加的趋势,而且恶性度更高,预后更差。胰腺癌因其发病隐匿,发现晚,手术切除率低,发展迅速,死亡率高,常规放化疗效果不明显等特点,被称为癌中之王。

胰腺癌的发病原因

★ 遗传因素：

据统计,一个家族中如果有1人罹患胰腺癌,那么该家族中的其他人患胰腺癌的几率是一般人群的4倍;如果家族中有2个人罹患胰腺癌,则家族中的其他人患胰腺癌的几率是一般人群的12倍;若家族中有3个人罹患胰腺癌,则家族中其他人患胰腺癌的几率将比一般人群高出40 倍。

★ 不良的饮食习惯：

据调查,喜欢吃高脂肪、高热量、高盐以及熏烤、煎炸、腌制类食品的人,不但容易患上高血压等心血管疾病,也极易罹患胰腺癌。

★ 长期接触化学物质：

有研究者认为在与β-萘胺和苯有关的工厂中工作的男性有患胰腺癌的高危险性。

★ 吸烟：

有资料显示,吸烟者患胰腺癌的几率是非吸烟者的2～2.5倍。香烟中的尼古丁会影响胰腺的分泌,促使致癌物质进入胆管,然后再反流进入胰管,进而导致胰管上皮发生癌变。此外,香烟燃烧产生的烟雾具有活跃人体新陈代谢的作用,也可导致胰腺癌变。

★ 内分泌紊乱：

内分泌紊乱是一种常见现象,可以发生在年轻人身上,也可以发生在老年人身上,也是常见的胰腺癌的病因。男性发病率较绝经期前的女性为高,女性在绝经期后则发病率增高,与男性相似。有自然流产史的妇女发病率也增高。

三大危险信号需警惕！

胰腺兼有内外分泌功能,体积很小,其解剖位置深,又与胃及十二指肠、胆总管等脏器邻近,故胰腺癌临床症状出现较晚。早期表现以消化道症状为主,如反复上腹不适、胀满、酸痛、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻或便秘等。加之早期实验室检查缺乏特异性,常规X线检查很难发现,因此,胰腺癌早期诊断十分困难,很容易被误诊为胃病。随着肿瘤的不断发展,若侵犯腹腔神经丛,可引起剧烈腹痛,疼痛于仰卧或睡眠时加重,并向后背放射;癌肿如压迫到胆总管,可出现持续加重的黄疸,并伴有皮肤瘙痒;癌肿如侵入胃肠道,将导致呕血和解黑色便。

因此,当发现以下三个危险信号时需特别警惕!

1．上腹不适和疼痛

60%的胰腺癌患者初期有些症状,临床诊断表现为上腹疼痛和说不清的不适感,闷堵感,时轻时重,时有时无,通常夜间更明显,疼痛可牵涉到上胸部、背部,坐位身体向前弯曲或双膝向前弯曲时,疼痛可减轻。

2．食欲不佳、消瘦

有研究表明,食欲缺乏、恶心呕吐、大便习惯变化、消瘦为胰体尾癌的四大早期症状。有10%的患者以食欲不佳为首发症状,也有部分患者以消瘦为首发症状。而实际上,这已非早期的征象。

3．黄疸

为后期临床表现,但也有14%的患者以此为首发症状。临床上大多数黄疸患者常伴有不同程度的腹痛。

目前有效的胰腺癌治疗方案有：①吉西他滨（GEM）为基础的方案：GEM、GEM+白蛋白紫杉醇、GEM+厄洛替尼。②非GEM方案：FOLFIRINOX、氟尿嘧啶类药物如替吉奥、卡培他滨等。

吉西他滨仍为晚期胰腺癌的基石。根据既往研究，吉西他滨单药治疗胰腺癌的有效率在5%-15%，中位生存期6个月左右，联合氟尿嘧啶类、铂类及拓扑异构酶抑制剂等有可能提高有效率，但未能提高远期生存，目前仅白蛋白紫杉醇联合吉西他滨对比吉西他滨单药用于转移性胰腺癌化疗的随机III期临床研究（MPACT）获得阳性结果（ASCO-GI Annal meeting 2013），联合后可以明显延长生存期。分子靶向药物在胰腺癌中未能有所突破，仅GEM+厄洛替尼比单药GEM有统计学上的差异，但生存获益甚微。Ⅱ期临床研究显示，GEM+尼妥珠单抗对K-ras野生型的胰腺癌及62岁以上的患者生存有获益，但尚有待进一步III期临床研究证实。

在2016美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI）会议上，比利时鲁汶大学医院的卡特森（Eric Van Cutsem）教授口头报告的MAESTRO研究是一项国际多中心的随机对照双盲Ⅲ期研究。MAESTRO研究的主要终点OS仅获得了边缘性的统计学差异（P＝0.059），但是仍让我们看到了Evofosfamide（TH-302）这个乏氧相关的药物和胰腺癌的标准治疗药物吉西他滨联合对PFS和ORR的获益，未观察到新的安全性问题。BAY 86-9766（Refametinib）联合吉西他滨在无法手术切除、局部晚期和转移性胰腺癌中的Ⅱ期临床研究证实，Refametinib联合GEM对野生型安全有效（2014 ASCO）。康莱特注射液（KLT）联合吉西他滨 vs. 吉西他滨单药治疗局部晚期及转移性胰腺癌II期临床研究发现，与单用GEM相比， KLT联合GEM明显延长晚期胰腺癌患者的mPFS，提高疾病控制率和1年生存率。依据这一结果，目前在美国正在开展III期临床试验。

非GEM的方案有FOLFIRINOX（奥沙利铂+伊立替康+LV+5-FU，简称FFX）、S-1 、卡培他滨等。PRODIGE4-ACCORD 11试验证实了FOLFIRINOX方案高效高毒。Ⅲ期GEST研究证实替吉奥（S-1）的疗效不劣于吉西他滨，为晚期胰腺癌的一线可选择药物，因其具有耐受性好、使用方便等优点将为患者带来更多的受益。Ⅲ期GEST研究、Ⅱ期随机JACCROPC-01和GEMSAP研究评估了吉西他滨联合S-1（GS）方案与吉西他滨单药（GEM）治疗日本进展期胰腺癌的疗效。该汇集分析纳入了770例患者（GEM组389例，GS组381例）。3项随机研究荟萃分析的结论是：与GEM相比，GS显著改善了所有患者及局部进展期患者的OS。对于局部进展期患者，GS方案的OS获益更显著。虽然其毒性大于GEM，但被认为是可耐受的。

晚期胰腺癌尚无标准的二线方案。卡培他滨联合JAK1/JAK2抑制剂Ruxolitinib（RUX）治疗吉西他滨进展的胰腺癌的研究发现，Ruxolitinib可以提高以CRP升高或者mGPS评分1或2为特征的转移性胰腺癌患者的总生存期和无进展生存期（2014ASCO）。

建议吉西他滨为基础的方案失败后选择非吉西他滨的方案，反之亦然，但何先何后疗效更佳，仍有待进一步探讨。

展望晚期胰腺癌治疗的未来，临床研究设计需要进一步精细化，如应考虑是局部晚期还是全身转移，PS评分是0-1分，还是2分，分别进行设计研究；用药方案探索亦应另辟蹊径。以吉西他滨为基础的联合方案的探索似乎已是山穷水尽，但新的化疗药物（如替吉奥）的联合方案仍值得继续探索。分子靶向药物是未来的方向，基于胰腺癌的生物学特性开发新的分子靶向药物值得期待，但驱动基因的发现和突破尚需时日，精准治疗仍是梦想，实行多学科综合治疗是目前提高晚期胰腺癌疗效的最有效的方法。