金钢，郑楷炼全胰切除术治疗胰腺癌争议与共识
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【引用本文】金 钢，郑楷炼. 全胰切除术治疗胰腺癌争议与共识[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(7):746-749.
全胰切除术治疗胰腺癌争议与共识
金 钢，郑楷炼
中国实用外科杂志,2018,38(7):746-749
摘要
全胰切除术（TP）在治疗胰腺癌中的价值一直存在争议。TP曾经由于短期和中长期并发症发生率较高、对胰腺癌治疗效果不佳等原因而逐渐减少。然而，近几年随着手术技术和围手术期处理水平的提高，合成胰岛素和胰酶补充药物的出现，TP的安全性和病人术后生存均有改善。目前，胰腺恶性肿瘤行TP的适应证主要是侵犯胰颈部的胰头癌或胰体尾癌、术中冰冻病理学检查示胰腺切缘阳性、多发性胰腺癌或胰腺神经内分泌肿瘤以及累及胰管全程的胰管内乳头状黏液瘤（IPMN）等。对于TP在胰腺癌中的价值，建议在多学科综合治疗协作组（MDT）模式下，选择可从手术切除获益病例，合理选择手术路径，提高手术安全性，实现肿瘤的根治性切除，并提高病人生活质量。
基金项目：上海市科委医学引导项目（No.14411963800）；第二军医大学精准医学转化应用研究专项（No.2017JZ41）
作者单位：海军军医大学附属长海医院胰腺肝胆外科,上海 200433
通信作者：金钢，E-mail：jingang@sohu.com
胰腺癌是恶性程度高、疾病进展迅速且预后极差的癌症［1］。在新确诊的胰腺癌病人中，只有10%~20%属于可切除，而近30%的病人为局部进展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）和可能切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer，BRPC），50%为远处转移病
人［2］。全胰切除术（total pancratectomy，TP）在胰腺癌治疗中具有比较特殊的地位，随着时代的变化，其手术适应证和治疗理念均发生了较大的变化［3］。
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TP治疗胰腺癌的发展过程
1942年，Rockey实施首例TP，但病人术后15 d死于胆漏引发的胆汁性腹膜炎。20世纪60~70年代开始，为了治疗多中心病灶的胰腺肿瘤以及提高胰腺癌手术的根治性，同时避免胰腺手术后发生严重的胰瘘，TP逐渐得到广泛应用，但其缺点也逐渐显现。TP术后并发症发生率和病死率与胰十二指肠切除术相当，且并未提高胰腺癌的治疗效果。此外，TP造成病人出现严重的代谢性问题，如即使应用胰岛素也难以平稳控制的脆性糖尿病，反复发作低血糖甚至昏迷，胰腺外分泌功能障碍后造成营养吸收不良，甚至导致恶液质综合征，这些严重影响了病人的生活质量。胰酶缺乏造成的脂肪泻不仅影响脂溶性维生素的吸收利用，还会进一步影响全身多个器官功能。由于出现上述严重问题，且没有改善肿瘤的治疗效果，因而TP曾经在相当长的一段时间被认为不适合用于胰腺癌的治疗，逐渐被外科医生所摒弃［4］。
近年来，随着外科技术进步和围手术期管理水平提高，TP术后短期及中长期并发症发生率和病死率均明显降低，与同期胰腺部分切除术相近。Müller等［4］报道，147例实施TP病人围手术期病死率和并发症发生率分别为4.8%和36.0%，与同期施行的胰腺部分切除术结果差异无统计学意义。同时，新型合成胰岛素、皮下微型胰岛素泵及口服胰酶制剂的临床推广，解决了TP术后内、外分泌功能缺失的难题，显著提高了TP的安全性和病人术后生活质量，使这一手术方式重新被胰腺外科医生接受和应用。
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TP治疗胰腺癌的适应证
胰腺癌术后局部复发率居高不下，根治性手术切除是达到治愈胰腺癌目的惟一有效的治疗方法。TP治疗胰腺癌应以达到根治性切除（R0）为首要目的［5］。随着对胰腺癌生物学特征的深入研究和外科手术技术的进步，近年来TP的手术适应证也发生了较大变化［6］。在排除肿瘤远处转移及通过扩大切除范围能够达到R0的前提下，下列情况可以考虑施行TP：（1）胰头癌沿腺体侵犯胰颈部，通常的标志是接触或侵犯脾动脉根部或脾动脉主干。（2）胰体尾癌侵犯胰颈部，通常的标志是肿瘤接触或侵犯胃十二指肠动脉，胰头侧切缘难以达到R0。（3）术中胰腺切缘送冰冻病理学检查为阳性或有重度异型增生，为达到R0切除可考虑TP。（4）除局部胰腺癌外，胰腺其他部位同时有恶性或交界性肿瘤存在。（5）胰腺多发性神经内分泌肿瘤。（6）累及胰管全程的主胰管型或混合型胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN），胰腺有多发IPMN病灶并有恶变风险。（7）胰十二指肠切除术后胰肠吻合口发生严重胰瘘导致脓肿或出血，可考虑行残胰切除。（8）遗传性胰腺癌因可能存在多发病灶或累及整个胰腺需考虑TP。（9）经新辅助放化疗后局部进展期胰腺癌或可能切除胰腺癌获得降期，预计通过TP能够达到R0切除。
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TP治疗胰腺癌的安全性和有效性
3.1 手术安全性评价 TP安全性评价包括围手术期病死率和并发症发生率，以及术后中远期生活质量、营养状况、血糖控制等方面。Casadei等［7］回顾性比较了73例TP和同期184例胰十二指肠切除术的病例资料，结果显示，手术死亡率、并发症发生率、总体生存时间、术后生活质量评分、血糖控制等差异均无统计学意义。Hartwig等［8］报道，在434例因胰腺癌或壶腹周围肿瘤而施行TP病人中合并动脉和门静脉切除者分别占15%和32%，总的30 d和在院病死率分别为3.7%和7.8%。其中较高的术中失血量、较长的手术时间以及联合动脉切除是病人围手术期死亡的独立相关因素。这些研究结果提示，目前TP是安全、可行的治疗方式。一般认为，TP围手术期安全性明显改善的主要原因是手术技术进步、围手术期管理水平提高、大型胰腺外科中心对手术并发症的有效处置及手术适应证的合理选择等［9］。
3.2 治疗效果评价 TP治疗胰腺癌的近期和中远期疗效数据较少。大宗病例报道显示，恶性肿瘤病人行标准TP后中位生存期和5年存活率分别为28.6个月和24.3%，而其中胰腺癌的中位生存期和5年存活率为18.1个月和15.2%［8］。这与其他研究包括CONKO-001、ESPAC-3等临床试验结果类似，并明显优于局部进展期胰腺癌行单纯放化疗的中位生存期（8.6个月）。因此，胰腺癌行标准TP有较好的治疗效果，合并血管切除病人生存期较短的原因可能是该类病人肿瘤分期相对偏晚、肿瘤侵袭性较强等。
对于局部进展期或可能切除的胰腺癌病人均建议行新辅助治疗，通过排除较快发生远处转移的病例进一步筛选适合手术的病人［10］。而且，部分通过新辅助治疗成功降期的病人可能由于肿瘤缩小而不需要联合血管切除。须注意，不应为追求手术切除而盲目施行TP，特别是位于胰头颈部的较大肿瘤容易侵犯包裹肝总动脉或腹腔干，尽管可以施行新辅助放化疗降期，但多数仍侵犯胰周重要血管，血管周围组织水肿及纤维化，为达到根治切除多需要联合动、静脉切除重建甚至联合器官切除，手术难度大，风险高，术后并发症发生率及病死率高。因此，部分研究对TP治疗局部进展期胰腺癌的安全性和有效性提出质疑［11-12］。
3.3 围手术期并发症管理 大部分需要施行TP的胰腺癌病人由于术前新辅助放、化疗或肿瘤累及，容易出现胰周血管粘连、侵犯等情况，多须联合血管切除重建及扩大淋巴结清扫，手术难度大、风险高。这要求不仅在手术台上要具备默契的团队配合、精湛的外科技术以及较好血管外科器械和能量外科平台，而且需要专科化护理团队和麻醉医生密切协作，以有效控制术中风险，提高手术质量。
TP虽然消除了发生胰瘘的风险，但由于手术创伤大，淋巴结清扫范围广，同时多联合血管切除重建，易造成肝脏及胃肠血供和功能受损，增加术后感染、出血等并发症的风险［13］。实施TP病人术后面临胰腺内外分泌功能的缺失，术后腹泻、消化不良、脆性糖尿病等严重影响生活质量［11］。在围手术期管理方面，笔者单位术后早期即予以肠内营养支持，辅以胰岛素持续微泵注入、口服胰酶制剂和补充白蛋白等措施，病人术后的营养状况及体重等一般受影响较小。病人出院前即与内分泌科交接后续血糖管理，配备固定的内分泌科医生长期随访和院外指导，多数病人采用微型皮下胰岛素泵，智能调控血糖，血糖控制相对平稳，低血糖发生率一般较低，保障了病人的生活质量和安全。
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TP治疗胰腺癌的手术策略
局部进展期胰颈癌往往肿瘤体积较大，多合并动静脉同时受侵，常规的手术策略可能遇到一些技术难题［14］：（1）标准入路的胰十二指肠切除术在处理胰头颈部肿瘤时，难以确保胰腺断端切缘阴性，此时被迫更改为TP，既不符合肿瘤的整块切除原则，造成肿瘤细胞播散，又延长手术时间，增加手术风险。（2）由于胰颈部肿瘤易侵犯后方的动静脉，尤其在PV-SMV预切上下端未充分游离的情况下，离断胰颈时，一旦血管撕裂损伤，难以及时控制，容易引起灾难性大出血，严重影响手术安全性。（3）胰颈部肿瘤也容易侵犯肠系膜上动脉（SMA）周围神经丛，而神经丛浸润是最重要的预后因素之一。区域神经淋巴结清扫的关键是对SMA周围组织的彻底清扫，充分显露SMA后才能清除该血管周围的神经淋巴结以及钩突部系膜组织。因此，既要考虑静脉切除重建的时间安排又要考虑清扫的彻底性，否则容易顾此失彼。
笔者一般采取以下策略：（1）动脉先行入路。使SMA从根部至进入肠系膜的节段部分或完全游离，改善解剖操作空间，在PV-SMV切除重建之前，即已完成钩突系膜游离，可以大大缩短静脉阻断时间，减轻由此造成的肠道淤血肿胀。在游离SMA时，一般保留一束SMA周围纤薄的神经组织，维持部分肠道神经分布，减少顽固性腹泻的发生。（2）在胰腺上、下缘充分解剖出PV和SMV并分别吊带，以有效控制可能发生的血管破裂出血。（3）结合easy first理念，由周围向中心，先易后难，变复杂为简单，避免手术开始解剖、游离受侵血管即面临大出血和止血困难的风险。（4）合理应用能量器械，寻找外科平面，做到精细操作，解剖性分离。笔者团队常规将胰腺癌标本的重点切缘进行生物素染色，与病理科团队合作进行病理标本切缘评估和淋巴结分组，尽可能获取准确的病理学分期。
为了提高胰腺癌TP的R0切除率，笔者提出了左右联合路径整块切除的手术策略：从动脉先行入路开始离断钩突系膜，有效控制PV-SMV，骨骼化肝门部，结扎离断脾动脉，沿Toldt筋膜间隙整块向右侧翻转胰体尾脾脏，离断PV-SMV后即切除整块标本。该技术在处理静脉受侵需要联合PV-SMV切除重建的胰头颈部、胰颈体部肿瘤方面具有一定优势。与笔者中心既往资料相比，手术风险并无明显增加，在术中出血量、术后严重并发症发生率等方面差异无统计学意义，肿瘤切缘R0切除率达97.3%（36/37），术后疼痛缓解率达100%［15］。
随着手术技术和药物的进步，TP在治疗胰腺癌的的安全性和疗效方面取得了明显的进步。目前，胰腺恶性肿瘤行TP的适应证主要是侵犯胰颈部的胰头癌或胰体尾癌、术中冰冻病理学检查示胰腺切缘阳性、多发性胰腺癌或胰腺神经内分泌肿瘤、累及胰管全程的IPMN病例等。TP治疗胰腺癌应在多学科综合治疗协作组（MDT）模式下，选择可手术获益病例，合理选择手术路径，提高手术安全性，实现肿瘤的根治性切除，并提高病人生活质量。
（参考文献略）
（2018-05-20收稿）
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