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靳曰军：梅毒相对常见的临床表现-中医皮肤科的陷阱

admin3个月前 (02-22)皮肤科11

北京中医医院皮肤科

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讲者介绍

靳曰军，济南市皮肤病防治院中医皮肤科主任，中医皮肤病专业，硕士研究生，主治中医师。

擅长:中医及中西医结合治疗荨麻疹、湿疹等过敏性皮肤病和黄褐斑、痤疮、扁平疣等损容性皮肤病，对银屑病及带状疱疹亦有独到的中医见解。

主要学术职务:1.中国中药学会皮肤病药物研究专业委员会委员；2.山东中西医结合学会皮肤病专业委员会委员；3.济南市中西医结合皮肤专业委员会委员；4.济南市医疗美容专业委员会委员。

主要成绩:获2019年中华中医药学会全国看图识病识药大赛季军，多次荣获济南市中医药工作先进个人、济南市卫生系统岗位技术能手及青年岗位操作能手等荣誉称号。

-- 咖啡时光 --

今天和大家一块交流的是一个老生常谈的问题--梅毒。关于它的话题特别多，比如说临床表现、诊断、治疗、愈后，还有如何判断、神经梅毒、三期梅毒、胎传梅毒。好多复杂的问题，如果真是皮肤科、性病科大专家讲的话，可能三天三夜讲不完，但是对我们中医皮肤科来讲，要求就相对简单了一些。为什么选这个话题呢？我是这么想的，以前我们总是喜欢讲我们的特长、专长，优于西医的地方，但是我们确实也承认梅毒这方面和西医比，不论是对他的认识、鉴别，还有治疗上不如他们有优势。同时在我们中医皮肤科，梅毒如果我们鉴定不出来的话，很可能成为一个陷阱。

-- 咖啡时光 --

首先，咱们中医皮肤科有几项特点：第一，病种相对少见，整天就是皮炎、湿疹、银屑病、痤疮和荨麻疹这些常见病，几乎每天常见病占了绝大多数。再者，在这些患者里面很大一部分是经过西医诊断过的慢性反复性疾病。当年在宽街进修的时候，北大的、协和的诊断治疗过，治疗不好的就全来，回到济南，整天接省里他们看不好的，到咱中医科的，这一类患者很多，他们都经过了正规西医院的西医诊断，而我们中医人在看这类病的时候有两个极端，或者完全相信他的诊断，反正西医院大专家都诊断过了，他就是这么个病；或者另一部分铁杆中医，完全的忽略西医诊断，不管他什么病，只要适合我的辨证论治，我就可以用中医的方案来治；再者另一类人群，是主动找我们看中医的，这些患者是中医粉，他更倾向于相信中医的望闻问切，而不太接受过多的西医检查化验，尤其是查个性病，他就更加不同意了；第四，从中医的思维方式来讲，中医更加侧重于整体观和辩论论证，不管是脏腑辩证、六经辩证、皮损辩证等，这种思维方式在我们脑海里是首先的、重要的，而相对欠缺关注它的病原体，到底是细菌病毒，还是螺旋体。我们通常讲梅毒叫万能模仿者，它可以出现多种多样的表现，模仿好多的病，刚才说的那些中医皮肤科的特点在他身上反而成了一个不利因素，导致不利于识别梅毒这个很难识别的病，容易造成漏诊误诊，让它变成我们中医皮肤科的一个陷阱。

梅毒在部分地方确实属高发的传染病，在乙类传染病里仅次于乙肝和肺结核，2019年的数据是全年有50多万。看一下梅毒的自然病程，即没有经过治疗的梅毒，它会是怎样的临床表现？梅毒在初次接触之后，经过3周左右，有的教材书可能是2-4周，最短10来天，最长可以达到三个月，经过潜伏期，初次接触之后，经过这么长的时间就会发生一期梅毒--硬下疳。典型的硬下疳时间不是很长，数周皮肤就完全好了，但是这个病没有好。又经过3-10周左右的时间，血清传播变成二期梅毒，二期梅毒有多种多样的表现，二期梅毒疹在3-12周的时间之后，皮损即使不治疗，他又自然消退，并且大部分二次梅毒疹是非瘢痕性的，完全找不着。二期梅毒之后，患者身上没有皮疹了，这时候如果发现的话，只是血清学阳性，我们会报潜伏梅毒，潜伏期很长，可能两年，也可能20年。在潜伏阶段，头一两年又有25%的患者可以发生二期复发梅毒，二期复发完之后又没了，变到潜伏阶段，下一步大概有1/3的人会完全自愈，因为他的免疫力相对比较强，长时间没有复发，有部分血清能够转阴的，这部分人就好了。另一部分就变成了三期梅毒。通过未治疗的梅毒自然过程，大家会发现一个惊人的现象，一期、二期梅毒，它可以完全的不经过治疗就治愈，仅仅只是它的皮损可以治愈，但是病还没有好。这样我们反思一下，如果是我们的患者，他本身是个梅毒，我们没有明确诊断，也没有给他采取针对性的卞星、水剂青霉素的治疗，经过我们认为的其他病的其他治疗，皮损几个星期好了，他好了，是我们治好的吗？

言归正传，咱们共同复习一下梅毒相对常见的皮肤表现。首先一开始是接触之后三周左右发生的一期梅毒硬下疳，非常经典的皮损，典型表现是无痛性的软骨样硬度的浅表溃疡，它可以是圆形的，也可以是椭圆形的，大部分单发，少部分多发，两到三个也有。最大的特点是摸起来有点硬，不痛、不痒，经过几周就完全自愈了。一期梅毒的硬下疳虽然是一种非常经典的皮损表现，但是对于我们中医皮肤科来讲，由于各种原因，第一隐秘部位，第二不疼，还能自愈，所以来中医门诊看病的就相对不多了。很多人没有症状，能不管他就不管他，几周自己好了，能够看到典型的硬下疳的几率相对比二期梅毒要小一些。需要鉴别的，最常见的应该是生殖器疱疹，生殖器疱疹通常疼痛比较明显，它的发病部位相对比较固定，在固定部位反复发作，有的人可能几个月，有的一两个月，有的半年在相同的部位反复发生，这种浅表的糜烂是一个水泡融合之后的糜烂，两个还是有差距的。

-- 咖啡时光 --

大家最需要关注的还是二期梅毒。二期梅毒有初发和复发的，这两种相对差异比较大，初发的二期梅毒，因为它是血型播散的，更加倾向于多发，广泛的分布，相对比较对称，少部分也可以局限。而二期梅毒的复发皮损则由于他经过初发梅毒，身体有相对的抵抗力，虽然不具有保护性，但是相对抵抗力让他的数量比较少，分布也比较局限，并且通常呈弧状或者是环状，二期梅毒的表现就非常多样了，可以有斑疹、斑丘疹、丘疹，可以有鳞屑，也可以没有鳞屑。还可以有毛囊疹、脓疱、蛎壳样、像银屑病样的、还可以有溃疡等多种多样。可以单独发生，也可以合并发生，虽然表现多种多样，但是都有一个共同点，大部分的二期梅毒疹不疼不痒，也就是说二期梅毒的共性是自觉症状不明显，当然也少部分痒的，后面我有个患者也是这样，就差点误诊了。现在就把多种多样的皮疹挑几个相对常见的，大家可能会碰到的，一块来复习一下。首先，二期梅毒疹里面最早发生的是斑疹，他发生的要早、要快，颜色书上描述为玫瑰色，我认为这种玫瑰色实际属于阴阳辩证里的阴症，本身不光彩的疾病，它表现为不鲜红、发暗。一般发展迅速，很快。数天疹就长出来了，并且消退的也快，几天之后就没了，大部分就消失了，但少部分斑疹型会变成丘疹，如果不小心很容易把它的误认为是药疹或玫瑰糠疹。第二种丘疹是相对常见的鳞屑性丘疹，小疙瘩，还有点掉皮儿，丘疹鳞屑常见的是银屑病，梅毒二期皮疹有时很像银屑病，有点红色的丘疹，有一定的皮屑，但银屑三征肯定是阴性。第三种皮疹叫掌跖部的鳞屑性斑疹，这种斑疹颜色铜红色、黄红色、玫瑰色，不管什么颜色，总之不是鲜红的，偏暗、偏褐，用铜的颜色还是相对比较贴切的，发黄发褐这种黄色的，同时它大部分有领圈样脱屑。它这种领圈状的脱屑很有特点，游离缘向内侧然后逐渐向外扩展，有的大、有的小、有的是斑疹型、有的是斑丘疹型、但是总有一个领圈样的表现，很容易当成手癣。我有这么一个患者确实有手癣，但是他也有梅毒，左右手明显不对称，左手相对偏干燥，皮屑多一点，而他的右手有一些散在的暗红色或者黄红色的斑疹，领圈状脱屑，两个病合在一块更加复杂。下一个皮损，它可以表现为斑块，这种斑块的炎症反应一般非常明显，它的RPR或TRST的滴度相对比较高，一般都得32、 64以上才会出现这么重的皮损表现。它的表面倾向于潮湿，有一些皮屑。

下一个扁平湿疣，扁平湿疣在梅毒里面是相对高发的一种皮损表现。在生殖器肛门周围出现的扁平的潮湿的相对比较光滑，可能有一些痂屑的丘疹和斑块。生殖器部位还好，但是有些扁平湿疣会长在皱褶的部位或者腋下其它部位，可能相对更难辨识。另一种典型的二型梅毒的表现，叫做虫蛀样脱发又叫虫噬样脱发，而这种脱发由于它的炎症没有完全损毁到毛囊，往往它是一种非斑痕性的脱发，这种脱发完全不同于我们能够常见到的斑秃，或者是整个头发相对均匀稀疏的那种脱发，它这种脱发所谓用虫噬形容非常贴切，就是说好多虫子啃了就是这个意思，它杂、乱、多、小，每一个皮损脱发的面积都不是很大，但是数量很多，整个头皮都相对比较均匀的分布。

下一种皮损叫相对常见的环状损害，我有一位患者在外院级别比较低的几个医院也看过的，因为是阴囊湿疹，或有的时候可能是当时没化验，当成股癣，因为它有一定的离线，在腹股沟处暗灰色的境界不清楚的一些斑片，在阴囊处一些近似环状或弧状的红斑，红斑上有鳞屑，这个患者最大的特点是他瘙痒非常明显，自己抓也痒，自觉症状瘙痒，又有皮屑。有经验的，还可能想是不是股癣呀，给他用一些抗菌治剂，第一次就诊的时候，诊所直接就当成湿疹抹激素，不管怎么抹这个效果都不是很理想，梅毒这个病不怕你治不好，就怕你想不到，如果是想到了，怀疑这个情况，给他做个血清学检查，阳性之后打上青霉素很快就能缓解恢复，时间很短，到第二周几乎已经完全好了。还有另一种环状损害，这种环状损害是更加明显的，在口周的、多发的、环形的斑块各个地方都有，他的中央有些色素沉着逐渐逐渐扩大，这种环状的损害如果其它疾病解释不了，我们也要怀疑是不是梅毒这个疾病。下一种皮损是足底鳞屑性斑疹合并足癣，两个病合到一块了，一开始没有误诊，他确实有这个病，就很明显一看脚癣，大片的干燥性的皮屑，但是仔细一看，在他的皮屑下方的皮肤有一些多发的暗红色的斑疹，是在常规的足癣里不应该有的。换个角度另一个足内侧发现不对了，不仅仅是足癣的问题了，即使真菌镜检阳性，他足内侧和和足趾上有数个丘疹样的孤立的扁平的丘疹斑块，就无法用最简单的足癣解释了，这时候就要提高警惕了它到底是什么，问病史，如果高度怀疑的话，再进一步的检查，一查果然又中招了，就是中老年男性的梅毒。通常我们看病，一般原则是能用一个疾病来解释不同的皮疹的话，尽量用一个病一元论来解释，但是少部分情况下，这种多发性的，像足癣出现这样多发性的疾病，它会是一种背景疾病，常年都有，但是它是少见的，后来发生的比如说梅毒，它们可以一块存在，是大家需要注意的一个方面。

还有一个患者，在治疗前和治疗后大约一个多月，经过三次免疫治疗之后的，治疗之前是高低度，舌苔厚白偏黄，来治疗一个月之后他的这种舌苔很明显大量的退去了，变成相对薄了，但是他的舌质改变不大，他的舌体相对前后一致，而舌苔由治疗前的非常厚变成了治疗后的很薄，虽然有一点点黄的，是抽烟的还是吃东西的，可能是他吃东西染色，从我们中医辨舌的角度考虑，我认为可以这么解释，通常来讲舌体反映了正气的情况，它是一个相对长期稳定的，而舌苔反应了邪气的变化，它的变化速度要相对的快一些和迅速一些。具体到患者，经过一个月三次的治疗，体内的螺旋体，它的邪毒大量的减弱消退了，表现在舌头上的舌苔由非常厚就迅速的变薄，就是说他的正气未变，邪气去的大半。

由于对这个疾病研究的还不是那么深入，就简单的把梅毒能够看到的相对常见的临床皮损表现，和大家一块学习一下。我想跟大家交流的是，平时发挥我们中医特长治疗常见皮肤病的同时，确实也应该擦亮双眼，明辩梅毒这一皮肤科的常见陷阱。毕竟如果门诊量很大的话，多多少少都有可能存在这种误诊漏诊的风险，擦亮我们的眼睛，尽量的减少误诊漏诊，我们中医同道共勉之！