汪澍：脱发的诊断、分型及治疗方法丨专业视点
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汪澍
整形大典·主编（皮肤）
·中国医师协会皮肤科分会会员
·中国整形美容协会中西医结合学会理事会理事
·中国抗衰老促进会医学美容专业委员会皮肤管理学组委员
·中国整形美容协会中西医结合分会医学美容继续教育委员会委员
·中华医学会整形外科学会激光美容学组委员
·中华医学会整形外科学会瘢痕综合治疗学组委员
·中国中西结合学会疤痕整形美容专家委员会委员中国整形美容协会皮肤修复亚专业委员会委员
01.诊 断
我们在脱发门诊的接诊中常见的脱发为雄激素性脱发、女性型脱发、休止期脱发及斑秃等非瘢痕性脱发。一些简单的无创性的检测手段可用于脱发疾病的辅助诊断。
02.实 验 及 检 查
拉发实验
拉发试验是牵拉头皮上的头发后对脱落的头发进行数量的评估。这个测试有助于临床医生粗略估计患者脱发的严重程度。
做拉发试验的方法即用拇指、食指和中指从靠近头皮的根部抓起一束大约50到60根头发。当手指沿着发干滑动时，头发被牢牢地从头皮上拽开，但不要用力。之后，提取头发的数量被计数。
正常生理脱落的头发少于6根。如果超过10%的头发(6根头发)被拉下来，拉发试验为阳性，表明可能存在活动性脱发。
按照2019年《中国人雄激素性脱发诊疗指南》要求，拉发试验的前提条件是5天不洗头。此外，梳头和洗头都不会改变头发拉扯测试的结果。拉发试验只是一种粗略的诊断方法，需要增加更可靠的试验和客观的测量。
改良洗发试验
改良洗发试验由Rebora等人改进，又被称为AGA/TE洗发试验，主要用于区分雄激素性脱发和休止期脱发。
AGA/TE改良洗发试验是在标准洗发试验的基础上，将头发按头发长度分为三组:5厘米长的长发、3 - 5厘米的中长发、小于3厘米的短毳毛。小于3厘米的短毳毛被认为是休止期的毛发。以休止期毛发总数和休止期毛发的比率作为主要的评价指标。
拔发试验
拔发试验是一种半侵入式的检查方式，主要用于毛发根和生长周期的评价。使用弯钳，根据头发紊乱情况，在两个特定部位头皮上拔60到80根头发。沿着头发生长的方向，快速、有力地垂直于头皮用力拔去头发。将发根立即嵌入玻片，并在放大镜或低倍数显微镜下进行评估，以确定头发周期不同阶段的头发数量。
正常情况下，拔下毛发中大约86%的毛发是生长期毛发，1%属于退行期和13%的休止期。当拔下毛发中超过25%为休止期毛发时可以诊断为急性休止期脱发。
剃发试验
剃发试验的具体做法为确定一个观察区域，剃光头发，2-3天后拍摄照片进行对比，只有生长期毛发会生长，休止期/退行期毛发停止生长，再进一步计算比例。
此方法完全无创，不影响头发生长或脱落的自然过程。
视觉评估法
无论标准洗发试验、改良洗发试验及剃发试验，均需耗时较长，2017年María提出了视觉评估法，给出了短发、中长发、长发3种长度的脱发数量参考图，有助于患者或临床医生通过肉眼初步评估脱发数量。
皮肤镜检查
皮肤镜是一种皮肤科医生常用的非侵入式的检查工具。在脱发疾病中可以用于观察头皮和毛发的形态。
斑秃特征性的皮肤镜表现为感叹号发/锥形发、断发、空毛囊等。
急性休止期脱发最常见的皮肤镜征象是空毛囊和大量正常粗细的短的新生发。
头发直径差异小于20%是区分慢性休止期脱发和女性型脱发的必要条件。
03.脱 发 的 分 型
脱发的分型有很多种，目前临床使用最多的是BASP分型方法，北京大学人民医院皮肤科张建中与周城教授在《中国雄激素性秃发诊疗指南BASP分型法解读》中讲到，BASP分型法是根据发际线形态、额部与顶部头发密度进行分级，包括4种基本型(BAsic)和2种特殊型(SPecific)，结合基本型和特殊型将得出最终分型。
BASP分型的名称便是由这两个英文单词的开头两个字母组成。4种基本型L、M、C和U，代表发际线的形状，2种特殊型F和V，代表特定区域（额部F和顶部V）头发的密度。
L型
发际线正常，无后移，表示毛发正常。
M型
M型：比较形象，就像字母M ，从发际线两额颞角（M的两个尖）开始脱发，根据严重程度，主要分为四个等级：M0、M1、M2和M3。
M0：前额发际线保留，无脱发；
M1：两侧发际线后退未超过原处至头顶前1/3；
M2：两侧发际线后退未超过原处至头顶中1/3；
M3：两侧发际线后退达到原处至头顶后1/3。
C型
C型：也很形象，就是所谓的发际线越来越高，前额发际线的中部后缩较额颞部明显，呈半圆形，类似字母C，按严重成都可分为4级：C0、C1、C2、C3。可以参考图片进行比对。
C0：前额发际线保留，无脱发；
C1：前额发际线中部后退前1/3范围内；
C2：前额发际线中部后退前中1/3范围内；
C3：前额发际线中部后退前后1/3范围内。
和M型脱发一样，C型也属于难度比较大的脱发类型，与M型脱发的建议差不多哦。
U型
U型：可以说是C型的升级版，前额发际线退至头顶后，马蹄形，类似U，是最严重的脱发类型。主要分三级：U1、U2、U3。
U1：发际线后退头顶至枕突前1/3范围内；
U2：发际线后退头顶至枕突中1/3范围内；
U3：发际线后退头顶至枕突后1/3范围内。
对于U型脱发，不管是口服药物还是外用药物治疗，一般均无效果，只能推荐植发，并且需要专业的医生进行评估。
V型
V型：这种类型是从头顶部头发明显开始稀疏，脱发只在头顶部，就是人们俗称的地中海类型。主要分三级：V1、V2、V3。
V1：轻度，头顶部头发密度可见降低；
V2：中度，头顶部头发密度明显降低；
V3：重度，头顶部头发非常稀少或缺失。
V型脱发也是很常见的，相对来说改善效果也更理想，药物及域发头皮营养液对其效果都比较明显，能够阻止脱发进程，促进新生毛发逐渐长出，甚至恢复到患病前的毛发密度。
F型
F型：头发密度弥漫性降低，前额区显著，这种类型常见于女性型脱发。分三级：F1、F2、F3。
F1：轻度，前额区头发密度可见降低；
F2：中度，头顶部头发密度明显降低；
F3：重度，头顶部头发非常稀少或缺失。
女性的脱发大多都是F性，主要表现为毛发密度降低，而女性因为多以长发为主，外用药物不方便，所以常常感觉药物改善效果不明显，进而半途放弃。
雄激素性脱发
（androgeneticalopecia，AGA）
是一种临床最常见的脱发类型，是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病。男女均可罹患，但表现为不同的脱发模式和患病率。
在我国，男性患病率约为21.3%，女性患病率约为6.0%。AGA虽不影响身体健康，但却严重影响患者的心理健康和生活质量，及早诊治则可明显延缓脱发进展，改善患者的生活质量。
AGA是一种具有遗传倾向的多基因隐性遗传疾病。国内的流行病学调查显示，AGA患者中有家族遗传史的占53.3%~63.9%，父系明显高于母系。目前的全基因组测序和定位研究发现了若干易感基因，但尚未明确其发病基因。
目前的研究表明，雄激素在AGA的发病中占有决定性因素；其他包括毛囊周围炎症、生活压力的增大、紧张和焦虑、不良的生活和饮食习惯等因素均可加重AGA的症状。
04.临床表现与分级
AGA是一种非瘢痕性脱发，通常发病于青春期，表现为进行性头发直径的变细、头发密度的降低和脱发，直至出现不同程度的秃发，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。
男性AGA早期表现为前额、双侧额角和（或）双侧鬓角发际线后移，或顶部进行性脱发，最终使头皮显露，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。
05.治疗
由于AGA是一个进行性加重直至秃发的过程，因此应强调早期治疗和长期治疗的重要性。一般而言，治疗越早疗效越好。
治疗方法包括系统用药、局部用药、中胚层疗法和低能量激光治疗等，为了达到最佳疗效，通常推荐联合治疗。
对于非手术治疗，其效果判断包括：脱发量的减少、毛发直径的增加或毛发色素的加深以及毛发数量的增加等。
1、非那雄胺
仅适用于男性患者，该药通过特异性抑制Ⅱ型5α还原酶，进而减少双氢睾酮（DHT）的生成和对毛囊的破坏。推荐剂量为1 mg/d，1次/d。一般在服药3个月后头发脱落减少，使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如使用12个月后治疗效果不佳，建议停药。通常而言，非那雄胺用药1年后的有效率可达65%~90%。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别服药患者可出现前列腺特异性抗原减少、男性乳房发育、睾丸疼痛、过敏反应、性功能受损（勃起功能障碍、射精功能障碍、射精量减少或性欲减退等）。
2、螺内酯
仅适用于部分女性AGA患者，可减少肾上腺产生睾酮，同时对DHT与雄激素受体的结合有轻微的竞争作用。用法为40～200 mg/d，至少服用1年才会有效果。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。治疗中需注意检查血钾浓度。
3、米诺地尔酊
米诺地尔酊是能够促进毛发生长的有效外用药物，具体机制不明，可能与其扩张血管功能、改善毛囊组织微循环相关。临床上有2%和5%两种浓度剂量，一般男性推荐使用5%浓度，女性推荐2%浓度。用法为2次/d，1 ml/次，涂抹于脱发区域头皮。在使用最初1~2个月会出现休止期毛发脱落增加的现象，之后再使用则脱发不明显，坚持使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如疗效果不佳，建议停药。平均见效时间为6~9个月，有效率可达50%~85%。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别用药患者可能出现多毛症、刺激性和过敏性皮炎等，停药后即可消退。如果出现局部反复瘙痒和皮肤发红的过敏症状时，可以尝试更换使用不含丙二醇的米诺地尔，即国际上推荐的泡沫制剂，以减少或杜绝过敏不良反应。
3、自体富血小板血浆
自体富血小板血浆（PRP）指自体全血经离心后得到血小板浓度相当于全血血小板浓度的4~6倍的浓缩物。PRP一经激活，血小板内的α颗粒将会释放大量的生长因子，包括血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、类胰岛素生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子等，具有改善毛囊微环境、促进毛囊生长的作用，但具体作用机制尚不完全明确。具体用法是将PRP局部注射至脱发区域头皮的真皮层，1次/月，连续注射3~6次可见一定疗效。国内外各项临床研究虽初步证实PRP对AGA具有一定效果，但由于PRP的制备方法并无统一标准，因此PRP治疗的有效率尚不统一，现阶段可以作为AGA治疗的辅助手段。PRP的不良反应主要是注射过程及注射后一段时间内的轻微疼痛。
5、低能量激光治疗
（low level laser therapy，LLLT）
1967年，动物实验首次发现低能量激光（694-nm/红宝石激光）可促进毛发再生；2007年，美国FDA将波长为655 nm的低能量激光治疗设备批准用于AGA的治疗，之后又分别批准了678 nm和650 nm波长的LLLT设备用于治疗AGA，该波段范围的激光可穿透表皮层，发挥其光生物学调节作用，进而改善毛囊周围微环境，但其作用机制尚不完全明确。
2009年，Hair Max Laser Comb（激光生发梳）完成首个随机对照试验研究，因此成为第一个获得美国FDA批准的低能量生发器械；之后的十年间，多项研究证实LLLT具有增加头发数量和粗度。
LLLT用法：隔天照射1次，照射15 ~30 min/d，连续使用3个月以上才可见到一定疗效，可以作为AGA治疗的辅助手段。
LLLT治疗的不良反应较少，极少数患者在照射期间可出现头晕、头皮瘙痒，以及机器重量导致的头皮压迫感。6、其他方法 生长因子和中草药提取物等由于缺乏严谨而有效证据，故目前尚无法推荐使用；对于上述治疗方法无效的AGA患者还可适当考虑使用文发或发片、戴假发等。
7、毛发移植
毛发移植是将非脱发区域（如后枕部、胡须、腋窝等）的毛囊提取并处理后再移植至脱发或秃发区域，以达到外形美观的方法。根据毛囊获取方式的不同，又将其分为毛囊单位头皮条切取技术和毛囊单位抽取技术。患者可根据自己实际情况和医师建议选择适合自己的术式。
一般移植的毛发在术后2~4周会出现不同程度的脱落，2个月左右会出现较明显脱落，术后4~6个月重新长出。因此，需要在术后6~9个月才可看到明显效果。毛发移植后建议继续使用上述防脱发药物，以维持秃发区域非移植毛发的生长以及生存状态。
移植的毛囊存活后不久便会生长出健康的新发，而且所长出的新发保持原有头发的一切生物学特性，不会再次脱落或坏死。长出的新发可以正常地吹发、烫发及染发，完全恢复了患者脱发前的面貌。
脱发早期和中期做植发手术效果比较好，因为到了重度脱发，后枕部可提供的毛囊非常少，即使选择植发，植发后的效果也不是特别好，比如脱发到了6、7级时往往要植的面积特别大，但供区可提供的毛囊非常少，这个时候植发的效果可能相对就差一些。
一般种植后1-3个月毛干会脱落，但毛囊会存活进行一个再生过程，大概从3个月开始有小茸毛生长，再经过3个月会慢慢长出、变黑，所以到6个月会看到较明显的效果，一般到9个月大概有90%的头发会生长非常好，有非常明显的效果。种植后的毛囊是不会再脱落的 ，只要存活了就会永远在种植的区域进行生长。
植发毛囊提取一般采取均匀分散跳跃式提取，会在保证不伤害原生发密度和毛囊的基础上，尽可能多的提取，以达到发友对植发效果的最佳需求，所以是不会有变秃风险的。
并且，在提取毛囊之前，医生都会给患者进行全面的毛囊检测，根据患者的头发密度、头发粗细以及想要植发的面积等相关数据，计算出手术需要提取的毛囊数量，所以发友们完全不必为植发后，后枕部头发会变少、变秃而担心。
在未来，干细胞移植技术或许会给更多的脱发患者带来希望！
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