肛瘘的症状有哪些，是什么原因引起的，如何治疗？

随着现代医疗技术发展和信息普及，肛瘘作为一种发病高、复发高的常见肛门 直肠良性疾病逐渐被百姓认知。

肛瘘患者中部分以肛周脓肿初发，部分因局部疼痛、 流脓流液且反复发作而于医院就诊。

肛瘘的定义为肛管、直肠与肛门周围皮肤相通的一种病理性管道，临床可见反复局部流脓流液、疼痛、肛门瘙痒，且长久无法自愈，肛瘘由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。

目前在临床上我们对于肛瘘分型主要采用以下两种方式。

一种通过位置及外口个数分类，根据外口数量为1个或超过2个、瘘管是否超过肛管直肠环平面分为 单纯性、复杂性，低位、高位肛瘘，另一种为Parks分类方法，依据肛瘘与括约肌关系分为括约肌间、经括约肌、括约肌上和括约肌外肛瘘。

肛瘘手术的原则是正确找到并处理内口，因此手术的成功与否与内口准的确定位密不可分。

完善的术前诊断显得尤为重要，这包括肛门视检、肛门指诊、肛门镜检查、探针检查、肛直肠腔内超声和肛周MRI检查等。

应用现代化的检查工具对肛瘘鉴别诊断、肛瘘内口的定位有着很大的帮助，尤其是对于高位复杂性肛瘘，术前超声与核磁联合的检查可有效提高瘘管走行、分支、长度及其与周围组织的解剖关系的分辨率，大大提升确诊率，从而降低手术难度、减少正常组织的损伤、提高手术成功率。

目前手术仍是治疗肛瘘公认的主要手段，根据不同的肛瘘分型选择不同手术方式，但基本原则都是彻底清除内口，同时保持充分引流，保护肛门括约肌功能，减 少肛门损伤为重点。

马蹄型肛瘘作为贯通括约肌的特殊肛瘘，其瘘管呈半环形马蹄状围绕肛管，瘘管位置一般都较高，可见两个或数个外口，或无明显外口。

因此手术难度较大，又因为术后并发症多发例如肛门括约肌过度损伤导致肛门控便功能减退，肛门不同 程度的瘢痕增生导致肛门畸形等，是难治性肛肠疾病之一。

中医肛肠的发展

肛瘘挂线疗法作为历代医家传承与不断探索的产物是中医独创的治疗方法，亦是我国中医肛肠科瑰宝。

随着现代医学的进展，结合前人对肛瘘的研究，现代中医对肛瘘有着更 多的认知，中医外科治疗肛瘘更是极为有效和重要的。

经历历代医学家总结的中医外治法基础上进行演变发展的切开挂线术，其利用扎紧的橡皮筋，以线代刀，缓慢 地勒割开瘘管壁，同时使括约肌逐渐分离。

可避免肛管直肠和括约肌的直接损伤的方法现仍是作为最简便最直接的手术治疗方式被运用于临床治疗高位复杂性肛瘘，并且成为了很多创新术式的滥觞。

除了中医外治的方法和术式，一些微创概念、注重对围手术期的护理的理念也蕴含其中。

古人们为我们留下的不仅丰富的临床研究经验和结果，更是传承了治疗思路和创新理念，其奠定了中国肛肠学科的基础，也是我们需要学习的也是最应将其继承和发扬的部分。

现代医学对于肛瘘的认识

现代医学对于肛瘘的病因有许多不同的学说研究，其中包括感染因素、免疫学因素、性激素因素、胚胎学因素、内口高压因素等。

由于人体免疫力下降，对于外界抵抗能力下降，可能会因病菌入侵发生炎性反应。

从解剖角度上看，肛隐窝底部有肛腺导管开口，肛腺属顶浆分泌腺，其分泌物中含有丰富的多糖体，肛隐窝内除肛腺分泌物外还有来自肠道的IgA。

当人体处于正常状态下肛隐窝内的分泌物便可以起到抗菌作用。

胚胎学因素：肛腺的先天性发育异常是肛瘘发生的诱因，临床上也可以发现 一些患者的肛瘘继发于先天性肛管直肠发育不全等。

肛管静息压明显高于直肠静息压，形成的压力屏障可以阻挡粪便和气体从直肠溢出。

肛瘘内口大多位于齿线处，因此肠腔内的粪便残渣、微生物等感染源不断经内口被压入 瘘道并滞留其内，瘘管常引流不畅，造成肛瘘反复发作，难以痊愈。

肛瘘的检查方式

肛门视诊及指诊法：结合患者主诉和症状描述，通过视诊和局部指检是肛瘘最简单也是主要的检查方式。

视诊法通过观察患者肛门周围情况，根据肛瘘外口的 位置和数量大致确定瘘管的走行和内口位置。

肛门指诊通过示指探查直肠、检查肛门括约肌、肛 管壁，可扪及条索状物和或小硬结、凹陷，往往内口处有轻压痛，但有时高位的复杂瘘由于瘘管较深、较高，在肛周皮肤常不能触及条索状物。

通过肛门镜检查可以直接观察到肛门局部感染的黏膜充血、水肿、隆起、凹陷等特征，若在肛瘘感染期按压病变部位可发现内口流脓流水，对于 一些低位肛瘘检查较明确。

探针法：探针的检查常与肛门指诊相结合，以帮助寻找内口的位置，初步了 解瘘管的走行方向、计算大致长度，估计瘘管所在位置，分析瘘管与括约肌的关系。

对指导临床手术起到重要作用，需注意使用顺序是先进行染色法在使用探针检查，以避免因探针检查造成假道染色而误诊。

CT检查的应用对复杂性肛瘘的 诊断和治疗与传统的检查方法相比准确性有了很大的提高。

可进行图像三维重建，显示瘘管长度、走行及周围组织结构关系等信息，判断瘘管附近结构受侵情况，但其缺点是对肛瘘内口的判断不准确,还有辐射大的问题。

由于核磁共振影响对软组织敏感的特点，可清晰明确肛瘘瘘管走行，特别是瘘管与周围组织、与盆底会阴部肌肉的关系，对术中操作判断、术后疗效评估有很大帮助。

肛瘘的现代手术治疗

对于肛瘘的治疗方法有保守治疗和手术治疗，对于一些不影响生活的简单肛瘘或是手术风险高、对肛门功能影响大的高位复杂性肛瘘，部分患者会选择带瘘生 存。

但目前肛瘘的治疗仍将手术作为优先选择，目前国内外的手术方式大体能分为 三大类：切开开放式, 半开放半闭合式,，开窗留桥式。

挂线术作为中医传统治疗高位肛瘘的方法，其集合切割、引流、标志等作用一 体，运用以线代刀的原理，具有边勒割、边修复、边生长，肛门功能相对损伤小的特点，是现在国内主流的术式和手术基础。

但挂线恢复期长、对括约肌功能仍存在一定程度的损伤，患者在术后肛门坠胀和疼痛时间长的缺点也很明显，因此有许多改良挂线法应运而生。

多切口拖管术的特点及优势

传统切开挂线术作为中医经典治疗肛瘘的方法，通过钝性切割、刺激、引流的方式，边切开肌肉组织边生长，使肌肉能够在被勒断后不完全分离，最后勒开内口掉落，从而消除了原发感染内口，治愈肛瘘。

该方式避免过度损伤肛管及肛周组织，以避免肛门失禁、肛门畸形泄露等问题，但它依然有术后伤口愈合时间长，患者肛 门疼痛久、渗液多，坠胀感明显等问题，造成了患者生活质量下降。

目前没有一个术式可以适用于任何类型的肛瘘，因此我们在不断致力于开创更好的手术方式，为 减轻术后并发症、解决复发和肛门功能的问题。

我们在挂线理念的基础上结合了对口切开旷置法的概念，以清除内口周围感染，保持通畅引流为治疗原则，尽可能保留正常皮肤与括约肌为重点，提出了具有中医特色的多切口拖管术。

针对内口位置 较高、肛瘘走行复杂的肛瘘瘘管，运用对口切开的微创理念，将对口发展 为多切口，将松挂线发展为胶管拖线，形成多切口拖管法，切口由大化小，由少增多。

实则减小创面又增加了多个切口之间正常皮肤、皮下组织和部分括约肌的保留，减少了过多的组织损伤，避免增加术后出血风险和加重术后并发症。

多个切口及胶管拖线的数量增多，加强了引流的效果，将传统挂线的实线替换成裁剪小孔的橡胶管，材质光滑的橡胶管可在几个切口之间的间隙间自如拖动，并方便清理，可充分保证引流通畅，降低继发感染机会。

通畅引流减少分泌物于管内积存，引流的通畅既是能加快创面愈合，更是减少肛瘘复发。

拖管相较于挂线术，减轻了括约肌在挂线过程中受到的损伤和疼痛，保护了肛门括约肌功能，减少肛门失禁、 肛门畸形的发生。

从中医理论上来看拖管具有疏通经络、活血祛瘀的作用，调整局部气血的运行功能，能促使毒随脓泄，邪去而正复。

但是需要注意的是不仅仅是手术术式，术前进一步完善检查和术后规范化换药都是整个治疗过程中不能忽略的部分。

通过肛门指检、经直肠超声和肛周磁共振检查明确内口及瘘道走行与位置可减少遗漏和盲目性，术后换药则需注意对橡胶管的拖动，促进引流，撤管后运用中医传统垫棉法，避免假性愈合。

肛瘘治疗原则为治疗瘘管同时还应充分保证括约肌功能，目前肛瘘的手术方式逐渐趋向于微创、准确，致力于减少对肛管损害，避免患者术后肛门失禁、排便功能障碍。

传统手术方式仍旧是主流的手术方式，但其对肛门括约肌的创伤较大，术后恢复时间长，相比之下保留括约肌的术式如LIFT及改良LIFT术有着巨大的发展前景，而生物学方法治疗仍属于一种新兴的治疗方法，需进一步的大规模研究。

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