1型糖尿病，不达标准拒赔重疾险，君审律所四川法院成功获赔30万

1型糖尿病，不符合合同约定（重疾险）为由拒赔，君审律所四川法院成功获赔30万

案件背景

君审律所当事人于2020年2月29日通过微信程序投保了ZGRMRS保险股份有限公司四川省分公司的"人保寿险无敌宝宝少儿重大疾病保险"，保险金额为30万元。2023年7月，君审律所当事人因"1型糖尿病伴有酮症酸中毒"在烟台毓璜顶医院住院治疗，需终身依赖胰岛素。君审律所当事人申请理赔后，保险公司以"未满足合同约定的并发症条件"为由拒赔。

当事人委托北京君审律师事务所夏越颖律师提起诉讼，要求保险公司支付保险金30万元。一审法院支持原告诉求后，保险公司提起上诉，二审法院维持原判。

二、争议焦点

1型糖尿病是否符合合同约定的"重大疾病"定义？

保险公司主张：

合同明确约定需满足"依赖胰岛素180天以上+至少一项严重并发症（如视网膜病变、心脏起搏器植入）"；

当事人仅确诊1型糖尿病，未出现并发症。

夏越颖律师代理意见：

并发症条件违反《健康保险管理办法》第23条，超出医学诊断标准（依据《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》）；

该条款属于隐性免责条款，但保险公司未履行提示说明义务（未加粗标识）；

根据《保险法》第30条，格式条款应作有利于被保险人的解释。

保险公司是否履行了条款提示说明义务？

保险公司举证：微信投保流程截图及回访记录，称已尽说明义务。

夏越颖律师反驳：

未提供具体投保操作轨迹，无法证明争议条款已展示；

回访内容泛泛，未针对性说明"并发症条件"；

条款中"并发症条件"未显著标识（如加粗）。

三、法院判决及理由

山东省烟台市中级人民法院二审维持原判，核心观点如下：

条款违背医学标准

根据《健康保险管理办法》第23条，疾病定义需符合通行医学标准，保险公司附加的并发症条件超出1型糖尿病的诊断标准。

免责条款未有效提示说明

保险公司未以显著方式（如加粗）提示争议条款，且未能证明已就条款内容向投保人作出明确解释。

保护未成年人权益

要求患者必须出现并发症才理赔，可能导致治疗延误，违背保险保障初衷和社会公序良俗。

判决结果：

保险公司支付保险金30万元；

承担一、二审诉讼费各5800元。

四、案例启示

保险公司合规要点

疾病定义需与医学标准一致，避免通过附加条件变相免除责任；

对免责条款需全文显著标识，并留存说明证据（如投保操作轨迹记录）。

投保人维权策略

电子投保时截图保存流程，重点关注条款与医学标准的差异；

若遭拒赔，可主张：

条款违反《健康保险管理办法》；

保险公司未尽提示义务（《保险法》第17条）。

律师代理关键点

夏越颖律师通过医学标准对比、电子投保流程瑕疵及条款形式缺陷三方面突破，成功维护当事人权益；

本案再次明确：司法对格式条款的审查趋严，倾向于保护被保险人的合理期待。，