肛裂和哪些因素有关系？常见的手术治疗方法有哪些？

肛裂是肛管中间带皮肤全层裂伤所致的急、慢性感染性溃疡性裂口，典型临床症状：肛门周期性疼痛、大便带血、大便干燥。

肛裂是一种常见病，在肛肠疾病中发病率居第3位，国内统计的发病率高达2.49％，占肛肠疾病的13.9％，国外肛裂的发病约占肛肠疾病的4.12％。

本病可以发生于任何年龄，但以20～40岁青壮年居多，20岁以下的女性肛裂患者是男性的2倍，10％的女性肛裂患者在分娩后发病。

肛裂患者由于失治、误治等原因，久病不愈发展成慢性肛裂，排便时和排便后肛门剧烈疼痛，持续数分钟到数小时，到下一次排便时又出现同样的疼痛。

临床称肛裂的这种疼痛为周期性疼痛，患者长期处于紧张、焦虑的状态下，故而食欲减退，身体消瘦，严重者可致营养不良，诱发其他疾病。

肛裂的发病机制还未完全清楚，目前较一致的认识：肛裂是多种因素长期相互作用的结果，肛门内括约肌痉挛和纤维化导致肛门狭窄，排便时肛管皮肤反复撕裂，加之局部血流灌注不足、感染等因素，裂面久不愈合并最终形成慢性溃疡。

现代医学认识

损伤学说

损伤学说源于人们本能的设想，肛裂是肛瓣被干硬的大便撕裂后向下延伸而成的线样创口，加上一些患者有大便干燥、排便撕裂样疼痛的症状，以及肛管后位肌肉薄弱受力较其它部位大这些证据。

但有些患者发病前没有便秘病史，有的是在腹泻后诱发，可见损伤是肛裂发病的重要因素，但不是肛裂发病的根本原因。

感染学说

隐窝腺感染学说：1932年由Rankin等提出，肛隐窝感染可致肛裂。

肛隐窝感染后使肛周皮肤角化，弹性变差容易发生裂伤，但感染引发的是溃疡而非肛裂；Rankin等还指出，肛隐窝感染使肛管皮肤静脉发炎，肛裂是静脉曲张性溃疡，用以解释肛裂难以自愈，但不能解释肛裂为何好发后位，抗生素治疗也不能治愈肛裂。

栉膜带学说

1919年Miles最早提出栉膜带学说，手术切除栉膜带后疗效满意。

1974年Eisenhammer证实栉膜带只是纤维化的内括约肌，否定了栉膜带的存在。

Miles所说的栉膜带切断术，实际上就是内括约肌切断术。

残留上皮学说

1982年Shafik提出残留上皮感染学说，认为肛裂患者肛管皮下残留的肛直窦上皮自皮肤破裂后感染，由于分化较差犹如死骨，导致创面难以愈合。

后来Dohrenbursch证实Shafik所说的残留上皮只是肛腺组织，所以这种假说也不成立。

缺血痉挛说

1951年Eisenhammer发现肛裂的底部是内括约肌而不是外括约肌，从而对肛裂有了新的认识，后来证实内括约肌的痉挛发生在肛裂发病前，也就是说内括约肌的痉挛是肛裂的病因而非结果。

肛门局部解剖发现：肛门后位小动脉数目及吻合支较其他部位少，提示存在供血不足。

Gibbons等提出内括约肌的痉挛使肛内压提高，导致肛管皮肤缺血，由此可以将肛裂的病因归纳为：内括约肌的痉挛→肛压升高→肛管皮肤血流下降→缺血溃疡。

手术治疗

肛门扩张术

150年前Recamier提出手法扩张肛门治疗肛裂，由于该疗法简便有效，现在仍使用广泛。除对单纯性肛裂有很好的疗效外，常配合其他手术治疗肛裂。

扩肛方法：臀高俯卧位，局麻成功后，石蜡油润滑手套，先用右手食指伸入肛内,继而再插入左手食指,两手腕交叉,使双手指掌侧向外缓缓扩张肛管两侧,接着逐渐伸入两手中指,呈四指扩肛,每次扩张时间一般3～5分钟，扩肛时顺应肛门肌束的弹性，缓慢用力，避免暴力扩张。

陆寄坤用刚柔相济的扩肛手法松弛痉挛的括约肌，裂断部分纤维化的肌肉，配合长皮止血条治疗慢性肛裂，疗效显著。

肛裂切除术

肛裂切除术适应于有肛裂三联征的慢性肛裂患者，手术切除彻底，疗效肯定，但愈合时间稍长。术式可分成两种：第一种是沿肛裂溃疡面正中纵行切开，上端至齿状线上0.3㎝，下端至裂口外1.5㎝，同时切除肛裂病变组织，切断部分内括约肌，修剪创面。

第二种是沿肛裂溃疡面做梭形切口，将肛裂组织及周围皮肤一起切除，并切断部分内括约肌。

熊之焰采用切扩加原位括约肌切断术治疗陈旧性肛裂，与侧位括约肌切断术相比，在治疗效果、治愈时间方面无显著性差异，前者由于松解括约肌更彻底所以术后的疼痛轻。

纵切横缝术

适用于慢性肛裂并发症严重尤其是肛门狭窄者。如肛裂切除术切除肛裂组织后，潜行分离切开的黏膜和皮肤，用丝线将黏膜和皮肤横行缝合，并在缝合口外做减张切口，促进愈合。

纵切横缝术解决了肛管皮肤缺损后肛管狭窄的问题，但术后容易出现缝线张力过高，引流不畅的问题。

为此，孙秋云等采用纵切半横缝，不完全闭合切开的创面解决这一问题，观察138例疗效后发现改进后的术式愈合时间缩短了3天。

廖行忠等通过延长肛缘外切口，横缝长度不变，中央不缝合，预留一2㎝左右长的放射状切口引流。

两种术式观察对照显示：改良术式与原术式疗效无差异，但平均疗效缩短；祝普凡在原术式的基础上，切断截石位8点处外括约肌皮下部，以减低外括约肌对缝合口的牵拉；切断内括约肌前将内括约肌经皮固定缝合，并在齿状线处保留一段括约肌束，以保证缝合黏膜的强度。

临床研究显示改良术式减轻了缝扎难度，对防止术后组织坏死有明显作用。

邱宁等认为皮肤与直肠黏膜缝合时缝合线设计为齿状而非横线，更符合生理，并有利于改善肛管伸展不良，减少术后肛门不适，肛管狭窄的症状。

肛裂切除带蒂皮瓣移植术

沿肛裂溃疡面正中做纵行切口，切除肛裂病变组织，切断部分内括约肌，并在肛缘外做分叉切口使呈倒置的V型，游离肛门外三角形皮片，将皮片向肛管内牵拉，并缝合于肛管内纵行切口处。

本术式适用于慢性肛裂伴有肛门狭窄者，肛裂切除后经皮瓣推移缝合创面，使狭窄的创面扩大，从而加速了愈合，减轻了术后疼痛。

张家文发现术后瘢痕较多，皮肤感觉异常分析原因使由于过度切开内括约肌，改良后的术式不切断内括约肌，而通过扩肛的方法使创面变成横位后缝合，若缝合苦难，可延长切开肛缘的长度，也可在皮瓣两侧做减张切口。

宋锡珍等从另一方面进行改进，认为裂痔皮肤富有弹性，血供丰富可作为植皮供区，并采用裂痔皮瓣移位缝合术治疗三期肛裂132例，疗效显著。

括约肌切断术

通过切断部分括约肌肌束以减轻括约肌的痉挛，达到治疗目的。

肛裂切除术时也切断部分括约肌，但这类手术以切除肛裂为主；括约肌切断术以切断括约肌为主，是一种新的手术方式。

内括约肌上起自肛管直肠环下至括约肌间沟，属平滑肌，肛裂溃疡面使暴露的内括约肌容易受到刺激而发生痉挛，肌肉的痉挛使创面血供不良，溃疡逾严重，从而形成了一个恶性循环，通过切断括约肌打破了这一恶性循环。

1951年Eisenhammer指出肛裂的底层由内括约肌组成，提出后位内括约肌切断术；1967年Parks提出在肛门左侧或右侧弧形切口，显露内括约肌后，直视下切断内括约肌的术式。

1969年Notaras提出侧方皮下内括约肌切断术，刀片通过肛门侧位皮肤插入，在内括约肌和皮肤之间平刺向头端，直至齿状线，将刀锋转向内括约肌侧，内括约肌即被切断。

后来Goligher提出一种侧方皮下内括约肌切断术，刀片从内外括约肌之间刺入，旋向肛管内侧切断内括约肌。

国内耿学斯提出次侧方内括约肌切开加双缘结扎术，自膝胸位11点或1点放射状切口，切断部分内括约肌加双缘结扎，发现该术式具有愈合时间短，并发症少等优点。

且能显著改善内括约肌痉挛，不影响肛门的收缩功能。李林提出双侧内括约肌挑断加肛裂切除术，选于5、9点挑断内括约肌并切除肛裂组织，解除括约肌的痉挛，愈合更快，术后不适减少。

商建军对括约肌切断术做了细致的研究，提出内括约肌松解术应结合病情，临床分期，采用相应的手术，以减小手术切口，减少肛门组织损伤，缩短疗程。

关于内括约肌切开的位置和切开方法的选择存在不同观点，选择侧位切口者认为选择后位切口容易损伤括约肌造成肛门畸形，不能选择在前方。

因为前方肌肉组织薄弱，术后容易发生肛门失禁，故内括约肌切断术切口选择在侧位最佳。选择后位切口者认为在侧位切开势必增加新的切口，而且手术操作不便。

另外，侧位括约肌切断术有有闭合式和开放式两种，闭合式手术刀片直接由皮肤刺入括约肌间，在非直视下切断括约肌，手术切口小，愈合快，能迅速缓解肛裂疼痛，但该术式的疗效与术者的经验有关，初学者掌握困难。

开放式切断术，在直视下切断括约肌，便于掌握。姜春英认为只要掌握好后位内括约肌切开的深度和长度，该法适用于所有慢性肛裂。

Ⅰ～Ⅱ期肛裂病变轻者，可以选择侧位内括约肌切断术，至于开放式还是闭合式术式取决于术者自己的习惯；并发症严重的Ⅲ期肛裂选择后位内括约肌切断术更合适。

关于内括约肌切开的程度有不同的认识，胡伯虎认为内括约肌高度在2㎝左右，厚度平均0.5㎝，由于炎症刺激会增生肥厚，切断的高度不小于1㎝，增生的厚度要全部挑出，否则术后易复发。

赵士彭等认为内括约肌切开的比例是手术成败的关键，采用半闭合式内括约肌切断术，切除内括约肌的宽度0.5～0.8㎝，双食指交叉感觉肛内括约肌环状肌束力度减低为度。

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