头痛，请别忘记枕神经痛

头痛（headache）指额、顶、颞以及枕部的疼痛。头痛是临床常见的症状，经常有人喊头痛并为经常发作而苦恼。85%英国人口在一年之内最少发作一次头痛，38%的成年人在两个星期之内可能遭受头痛困扰。但是头痛病因复杂，很多疾病都可能会伴有头疼的症状，大多数没有特异性，需要有专业医疗人员的帮助才能准确地找到头痛的原因。2018年在《Cephalagia》杂志上发表IHS国际头痛分类第三版（ICHD-3），将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、三叉神经自主神经性头痛、其它原发性头痛、源于头颈部创伤的头痛、源于头颈部血管性疾病的头痛、源于颅内非血管性疾病的头痛、某些物质或某些物质戒断所致的头痛、源于感染的头痛、源于内环境紊乱的头痛等共14大类。

枕神经痛是指出现在头皮后部，枕大、枕小或第三枕神经分布区疼痛，单侧或双侧阵发性撕裂样或针刺样疼痛，有时伴随受累区域的感觉消失或感觉迟钝，通常伴有受累神经的压痛。

后枕部和颈部的感觉是由第1、2、3对颈神经支配，枕大神经是第2颈神经后支的内侧支，分布于枕后及顶部的皮肤。枕大神经肌肉内段走行于枕下肌群、半棘肌和斜方肌腱膜间,肌间隙内结构宽松,神经活动度大,为活动区;皮下段神经分支与浅筋膜紧密附着,活动度小,为固定区。枕小神经是由颈2～3脊神经前支纤维构成，沿胸锁乳突肌后缘上升至头部。穿出深筋膜，越过胸锁乳突肌止点到头部的侧前方，分布于耳廓上部和枕外侧的皮肤。第三枕神经来源于第3颈神经内侧支，支配C2-3关节突关节，与枕大神经相交通分布于枕部皮肤。第l、2、3颈神经后支借交通支相连接形成Cruveihier后颈神经丛。枕神经大部分通过柔软的肌肉组织及包绕结缔组织悬浮网的解剖结构特点，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫等可影响神经的功能引发枕神经痛。

枕神经痛病因多样，各种病因刺激枕大神经、枕小神经、第三枕神经均可引起枕神经痛，颈椎退行性变和肌肉痉挛是枕神经痛的直接原因。

常见的枕神经痛病因有：

1．颈椎周围的退行性改变及损伤：颈椎病、颈椎及颈部软组织损伤、颈部肌肉慢性劳损累及C2-C3神经根。

2. 炎症及肿瘤：上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受凉受潮后可引起枕神经发生炎症病变而引起疼痛。颈椎结核、类风湿脊椎炎、带状疱疹、硬脑脊膜炎、枕动脉血管炎、颈椎椎管内肿瘤、颅后窝病变如颅后窝肿瘤等也可引起。

3.寰枕部畸形：寰枕关节融合、上颈椎椎体分隔不全、枕大孔狭窄等导致上颈段脊神经等压迫牵扯所致。

4.全身性疾病：糖尿病、风湿病、尿毒症、动脉硬化、有机磷中毒、长期饮酒等可引起枕神经退行病变。

5. 手术方法的影响：寰枢椎螺钉内固定术时切断C2神经根可以导致枕神经痛或加重已有的枕神经痛。建议进行内固定时切忌切断或损伤C2神经根。

枕神经痛的临床特点：

1.大多发生于成年人，多见于中年女性，有70％以上的患者无明显诱因，绝大多数是枕大神经痛。

2.单侧发病较多见，阵发性剧烈疼痛起于枕部，可向头顶（枕大神经）、乳突部（枕小神经）或外耳部（耳大神经）放射。

3.疼痛呈自发性，头颈部的动作、寒冷、劳累、饮酒、情绪激动、喷嚏、咳嗽等可诱发疼痛。

4.疼痛常为持续性，可有阵发性加剧，可呈间歇性发作，在发作间歇期枕部可有钝痛。

5.触压枕神经压痛点，患者可感到剧烈的疼痛，疼痛可沿着神经扩散。枕大神经的压痛点位于乳突与第1颈椎后面连线中点，枕小神经的压痛点位于胸锁乳突肌附着点后上缘。

6.枕神经分布区皮肤常有感觉过敏或减退。

枕神经痛的诊断要点

国际头面痛学会分类委员会确定的枕神经痛诊断标准为：单侧或双侧疼痛符合以下标准，且不能用ICHD-3 中的其他诊断解释：

1. 疼痛位于枕大神经、枕小神经和/或第三枕神经分布区内。

2. 疼痛至少符合下列3项中的2项：

①反复发作的阵发性疼痛，持续数秒至数分钟

②重度疼痛

③撕裂样、针刺样或锐痛

3. 疼痛伴发下列全部2项：

①对头皮和/或头发的良性刺激可出现明显的感觉减退和/或触痛

②至少符合下列2项中的1项：

a) 受累神经分支的压痛

b) 枕大神经出颅处或C2 分布区为诱发点

4. 受累神经局麻药阻滞可使疼痛暂时缓解。

枕神经痛的鉴别诊断

枕神经痛引起的疼痛，可经三叉神经脊束核的三叉神经颈神经中间神经元联系，放射至额部、眶部区域。枕神经痛须与下列疼痛相鉴别：①由寰枢椎关节或上颈部关节突引起的枕神经放射痛。②由颈部肌肉压痛诱发的枕部放射痛。③神经系统感染性疾病,如脑膜炎、脑炎等导致的枕部疼痛。

枕神经痛的治疗方法

1. 病因治疗

明确枕神经痛的病因，针对病因进行治疗。①治疗全身性疾病，如感染、糖尿病、尿毒症、风湿热、中毒等原发性疾病。②有结构损害基础的患者采用应尽可能进行病因治疗，如采用手术切除肿瘤和解除压迫。

2. 药物治疗

非甾体类抗炎药、抗癫痫药、肌肉松弛药、GABA受体激动剂、部分钙拈抗剂、维生素等均对枕大神经痛有一定的临床疗效。卡马西平100mg/次，每日3次，宜从小量开始。大量B族维生素，特别是维生素B12具有镇痛作用，促进神经的修复，可口服维生素B1片 10mg+甲钴胺片0.5mg，每日3次。普瑞巴林和加巴喷丁可用于糖尿病周围神经病变和带状疱症导致的枕神经痛，普瑞巴林常用剂量为50mg- 100mg，一日3次，加巴喷丁常用剂量为300mg-600mg，一日3次。

3. 物理治疗

依据枕神经痛病程不同，可采用超短波、短波透热、中频电、温热疗法、脉冲射频等物理治疗方法。

4. 针刺治疗

针刺治疗枕神经痛通过利用针刺对神经的调节作用，抑制了纤维对于痛觉的传导能力，而达到了镇痛的功效。

5. 神经阻滞治疗

常规治疗效果不佳者可采用神经阻滞治疗，超声引导下枕神经阻滞可提高阻滞枕神经的成功率。

①枕大、枕小神经阻滞一般治疗无效者可行局部神经阻滞疗法。枕大神经阻滞穿刺点在患侧乳突与第2颈椎脊突之间连线中点处或枕骨后隆起的外下方2.5cm处，该处常有压痛，用3.5cm长，7号短针垂直进针，避开枕动脉，直至触及枕骨，此时病人有可能会出现放射痛，充分回吸无血后即可于帽状腱膜上、下注射药物5～6ml。枕小神经阻滞的穿刺点在枕大神经阻滞穿刺点外2.5cm处。可在局麻药中加入糖皮质激素和维生素B族。对于反复阻滞无效者，可考虑应用神经破坏药，如无水乙醇或10%—15%苯酚甘油阻滞。

②C2～C4椎间孔阻滞术阻滞 在影像学设备的引导下进行C2～C4椎间孔阻滞术阻滞，用药同上，每个部位不超过4ml。避免双侧同时阻滞。

6. 手术治疗

疼痛严重患者，保守治疗后反复发作，严重影响患者的生活质量，可考虑手术治疗。头下斜肌切断术和显微神经游离减压术对枕大神经痛患者者的疼痛均有减轻或缓解。可采用C1-2路径螺钉内固定术治疗因寰枢椎关节联结所致的枕神经痛。