头晕、头痛伴恶心呕吐？警惕双侧延髓内侧“心”形出血！

来源：中国卒中杂志公众号

作者：张青张庆等

延髓为人体呼吸循环中枢所在，患者即使出血量很少，也可表现为突然意识障碍及呼吸、心率、血压改变，甚至短时间内死亡，十分凶险。原发性延髓出血在临床上较为罕见，占全部脑出血的0.3%～0.4%，在文献中多以个案报道形式呈现，而双侧延髓内侧出血更为少见。《中国卒中杂志》2024年2期报道了1例双侧延髓内侧出血病例的诊治经过，以期增加临床医师对该病的诊治经验，避免漏诊。

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临床资料

1. 病例介绍

现病史：

患者男性，76岁，以头晕、头痛4天，加重伴恶心、呕吐1天为主诉入院。患者于入院4 天前（2023-04-11）无明显诱因出现头晕、头痛，视物旋转，未诊治。入院1 天前（2023-04-14）患者头晕、头痛加重，伴恶心呕吐5～6次，呕吐物为胃内容物，伴饮水呛咳、吞咽困难，不能说话，伴四肢无力，当时测血为180/100 mmHg。

既往史：

高血压病史30余年，最高达210/120 mmHg，不规律口服降压药物，血压控制不佳。既往30年前和2年前分别有右侧丘脑出血病史（具体不详），遗留左上肢活动障碍、行走左下肢稍有拖拽步态。否认吸烟、酗酒史。

入院体格检查：

患者血压156/90 mmHg。神经系统查体：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光射灵敏，双侧眼球运动检查欠合作，可见水平眼震，伸舌不能，疼痛刺激四肢无自主活动，四肢肌张力减低，双侧巴宾斯基征、查多克征阳性。NIHSS评分16分（意识水平、感觉项均2分；意识水平提问1分；上肢运动、下肢运动项均4分；语言项3分）。

辅助检查：

实验室检查（2023-04-15）：白细胞计数15.97×10 9 /L，钾3.26 mmol/L，HDL-C0.56 mmol/L。

影像学检查（2023-04-15）：

胸部CT:双肺下叶多发斑片状、片状渗出实变影。

头颅CT：双侧延髓内侧高密度灶，呈心型（箭头所示）。

图1 患者头颅CT平扫

头颈部CTA：未见脑干动脉瘤、血管畸形等。

图2 患者头颈部CTA

2. 诊疗经过

2023-04-15（入院当日）：

患者呼吸窘迫，喉中痰鸣，予气管插管接呼吸辅助呼吸，次日行气管切开术，接呼吸机辅助通气。治疗上给予留置胃管鼻饲饮食，甘露醇注射液降颅内压、盐酸乌拉地尔注射液控制血压，并给予抗感染、化痰、抑酸、补钾、补液治疗。肝功能（2023-04-23）：白蛋白28.95 g/L，予以静脉输注人血白蛋白。

2023-04-24（治疗第10天）：

开始给予低分子量肝素钙2000 IU/12 h预防血栓。

2023-05-04（治疗第20天）：

复查头颅CT示血肿已吸收（图3箭头所示），患者气管切开处已置换属套管，试堵管状态，经鼻低流量吸氧，呼吸平稳，可点头示意。神经系统查体：神志清，双侧眼球活动无受限，无眼震，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力3级，全身无深、感觉障碍。NIHSS评分6分（上肢运动、下肢运动项均2分；语言项2分）。

图3 患者治疗20 d复查头颅CT

2023-05-11：

患者病情平稳，转入康复医学科，予以床旁肢体训练、吞咽功能障碍训练、构音障碍训练等康复治疗，同时给予抗感染、化痰、抗凝、补液、补钾等治疗。

2023-05-31：

患者病情好转出院，出院时患者仍留置胃管，尿管已拔除。查体：神志清，构音障碍，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力3级，双上肢肌张力减退，双下肢肌张力增高。因考虑患者肺部感染，痰多且自主咳痰能力极差，故未予拔除气管套管，嘱其家属院外注意加强患者呼吸道管理，呼吸内科、神经内科门诊随诊。

3. 随访及转归

2023-09-27：

进行电话随访，患者于当地医院康复科进行长期康复训练，气管套管、胃管均已顺利拔除，气管套管伤口处愈合良好，患者长期卧床状态，精神可，言语稍不清，左侧肢体可在床面平移，右上肢可抬举过头，右下肢可轻松抬起，易饮水呛咳，无明显吞咽困难，大小便正常。

02

原发性延髓出血相关要点

1. 病因

目前病因尚不明确，主要考虑与动静脉畸形、海绵状血管瘤破裂、高血压、抗凝治疗等因素有关，也有案例报道与酒精性肝硬化伴凝血障碍有关。本例患者可排除以上病因。该患者既往高血压病史多年，平日血压控制不佳，此次病程中监测血压偏高，故此次延髓出血可能与高血压有关。

2. 临床表现

3. 鉴别诊断与辅助检查

由于延髓出血无特异的临床表现，故临床上需与椎基底动脉供血不足、小脑后下动脉梗死、脱髓鞘疾病、吉兰-巴雷综合征鉴别。CT及MRI是确诊延髓出血的重要辅助检查。虽然头颅CT是诊断早期脑出血的金标准，由于延髓位于颅底，易受伪影干扰，对出血量少者容易漏诊。而MRI不仅能准确显示出血的部位、累及范围，还能根据血肿内的血液成份区分不同阶段的出血。故怀疑延髓出血而CT检查阴性时，应进一步进行MRI检查，以免漏诊或误诊。

4. 治疗

目前原发性延髓出血大多数行内科保守治疗。延髓出血累及呼吸者宜早期予以心电监护，严密关注呼吸，必要时及时给予气管插管呼吸机辅助通气。同时，早期脱水降低颅内压是治疗的关键措施。另外，控制血压是防止血肿扩大的最重要干预措施。当出现饮水呛咳、吞咽困难时，应尽早鼻饲饮食，以减少并发症。通常建议在发病后1～4 d血肿稳定后给予抗凝治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。此外，肺部感染是延髓出血的常见并发症及死亡原因，尤其对于长期卧床患者，需积极控制肺部感染，定期复查胸部CT评估肺部感染情况。

本例患者的延髓出血可能与高血压相关，出血量较少，经内科保守治疗，预后相对较好，后续治疗应以康复训练、预防并发症为主。本案例启示我们，临床上患者出现突发头晕、头痛，伴后组颅神经损伤、眼球震颤、四肢瘫痪甚至呼吸改变应高度警惕延髓病变，借助颅脑CT或MRI以明确诊断，完善颅内血管检查寻找病因。