破解“起不来的头痛”｜自发性低颅压头痛难道只适合“躺平”？

病例：患者女，48岁，因头痛3天之主诉入院。

现病史:患者自诉3天前无明显诱因出现头痛，与体位变化相关，坐起后出现，躺下后好转，伴头晕、恶心、视物模糊。入院示患者近3天饮食摄入极差，一般状况较差；行腰椎穿刺检查示脑脊液难以流出，考虑患者为低颅压综合征；进一步完善头部核磁示脑组织下沉，垂体充血，硬脑膜增强出现奔驰征。对于自发性低颅压患者，给予患者积极补液等治疗。对于大部分患者，进行补液、卧床等治疗2周内症状可缓解，但该患者在积极补液等治疗下仍存在体位性头痛，对生活及工作造成了极大的影响。

考虑患者属于自发性低颅压，可能存在脑脊液漏，因此，经过进一步完善颈椎、胸椎、腰椎核磁及脑脊液水成像检查寻找漏口，最终考虑患者漏口在上胸段。因此，在胸 4/5 间歇给予其硬膜外血贴治疗，术后进行积极补液，最终患者在硬膜下血贴治疗后第二天体位性头痛症状完全缓解。

颅内压定义及生理：

1、颅内压是指颅腔内的压力，临床上常用脑脊液的压力来表示颅内压，正常成人的颅内压为70～200mmH2O。

2、颅腔内的主要内容物有脑脊液、血液及脑组织，在正常状态下，颅腔容积与它所含有的内容物的总体积是相适应的，并使颅腔内保持适当的压力。

3、正常状态下颅内三种内容物的总量基本恒定，三者当中任何一种或二种物质的容量增加，其他二种或一种就会代偿性地减少，以平衡颅内压力。

低颅压综合征是颅内压<60mmH2O的一组少见综合征，可分为自发性低颅压综合征及继发性低颅压综合征。自发性低颅压综合征是一组以体位性（直立）头痛和脑脊液压力降低为特征的临床综合征。

主要临床表现：以坐位或起立时头痛，恶心，呕吐及颈部强直为主要表现，平卧时很快消失或减轻为特征。

影像表现：CT检查多数正常，价值不大。主要依靠MR检查。

自发性低颅压综合症的临床表现：

一、体位性头痛：坐、立位时头痛剧烈，平卧位时则很快缓解或消失。头痛部位不定，呈胀痛、牵扯痛、钻痛或搏动性痛。

二、听觉症状：听觉过敏、听力减退、耳鸣

三、视觉症状：视野缺损、复视、一过性黑朦，眼球震颤眼球震颤可见于30 %的病例

四、其他：背痛，面瘫、三叉神经功能障碍及动眼神经麻痹者，意识障碍、震颤麻痹、小脑共济失调、头晕、恶心、呕吐症状均于与体位有关

自发性低颅压综合症的治疗：

1、体位：头低脚高位,以拮抗重力作用

2、饮水，静滴0. 45 %～0. 9 %生理盐水1500－2500ml/d

3、抗脉络丛血管痉挛：首选前列腺素E1及尼莫通

4、激素：可对神经系统、免疫系统有负反馈调节作用

5、鞘内注射生理盐水及地塞米松等药物

6、脑血管扩张剂：常用CO2 吸入，通常以5 % CO2 和95 % O2 混合，每小时吸入5～10 ml，对于外伤后、术后低颅压效果好，具有扩张血管、降低血管阻力、增加CSF分泌作用。

7、硬膜外血补片疗法：即向硬膜外隙注入自体静脉血，注入血量约12～20ml。对SIH 非常有效。

8、硬膜外隙注入普通生理盐水

文：神经内科 罗节

图：神经内科 罗节

编辑：宣传科 李伟华

审核：宣传科 宫浩翔

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