HIV感染者—艾滋病人福音：揭开PrEP的神秘面纱
艾滋病暴露前预防（Pre-exposure prophylaxis, PrEP）是指未感染艾滋病毒者使用抗逆转录酶病毒（ARV）药物以预防感染艾滋病，是预防艾滋病的总体战略重要组成部分。目前的PrEP处方药叫Truvada，属口服药片，其有效成分是替诺福韦和恩曲他滨两种构成或TDF+3TC，每天一次，不受饮食的影响，长期服药可以达到很好的预防作用，之前在我国该药仅被批准作治疗使用。目前Truvada刚进入我国新医保目录，未来通过医保可以购买此药。
然而，美国CDC强调，虽然有研究证实PrEP的有效性，但这种保护并非100%有效，还应采取综合的安全保护措施，PrEP不能孤立使用，还需继续一贯使用安全套和减少性伴侣数量。
看来，我们是时候需要深入了解PrEP了。
PrEP的最常见误解
服用PrEP药物后，就可以不用安全套了？
不行。尽管服药可以在高危行为中提供较强保护，但这种保护并非100%有效。而且，即便是正确使用安全套，也不能够100%防止HIV感染。另外，PrEP药物不能在性行为中保护不受其他性传播疾病的传染（如淋病、衣原体、肝炎等），但安全套可以一定程度上有效防止感染这些疾病。因此，建议长期有规律地服药，并且坚持正确使用安全套，减少性伴侣数量。
PrEP和疫苗的效果一样？
不一样。PrEP采用的药物并不是注射到人体内，药物机理和疫苗是完全不同的。疫苗是通过产生抗体，从而在一定时间段内都有抗感染能力，而PrEP则要求每天口服药物，血液中的药物浓度维持在一定水平，那么即便HIV病毒进入体内，也有很大可能被阻断从而保证不受感染。
服用PrEP多久后才有保护作用？
以目前现有的科学证据还无法得知需要服用多久的药物才能达到有效预防的峰值。因为不同组织中TDF和FTC的药代动力学有差异。TDF在口服约20天后血液中浓度达到峰值，口服约7天后在直肠组织中达到峰值，约20天后在宫颈组织中达到峰值。目前还没有研究表明服药多少天能在阴茎中的达到在峰值。这些数据可以作为预防用药的考虑。
PrEP到底能否预防HIV?
支持PrEP的研究证据
2010年，大型多国iPrEx研究表明，HIV阴性的人每日口服Truvada（替诺福韦+恩曲他滨）后，HIV感染风险可降低44％。博茨瓦纳的TDF2研究发现，日常口服Truvada可降低了62％的传播风险。
同时，在肯尼亚和乌干达的PrEP研究探讨了在血清学不一致（一个HIV阴性另一个阳性）的夫妇中使用两种不同的药物治疗方案（Truvada或替诺福韦），结果显示，感染HIV的风险Truvada方案降低了75％，替诺福韦方案降低了67％。
曼谷Tenofovir研究表明，每日口服Truvada使HIV感染风险降低了49％。
2015 CROI大会上发表了2个备受关注的研究，PROUD研究和IPERGAY研究，2项不同的试验分别得出了相似的结论：使用Truvada进行暴露前预防用药降低了86%的HIV感染风险
a） PROUD研究：纳入英国523位未感染HIV的但具有高感染风险的男男同性恋者分成2组，一组在入组后立即每日服用Truvada，另一组推迟1年服用Truvada。试验结果为立刻用药组3人感染，推迟用药组19人感染，立刻PrEP用药组在研究的60周内降低了86%的风险 (90% CI: 58% to 96%, P = .0002)。
b) IPERGAY研究更出乎意料，研究者设计了一种未被任何国家批准的创新服药方式。用药方案为：事前2-24小时内服用2片，事后24小时服用1片，首次事后48小时再服用一片。研究者入组了400位法国受试者，一组按上述服药方式服用Truvada，另一组按上述方式服用安慰剂。最终研究人员得出的结论为：观察到PrEP用药组降低86%的风险(95% CI: 40% to 99%, P = .002)。
PrEP失败的两项研究
然而令人失望的是，在肯尼亚，南非和坦桑尼亚的FEM-PrEP研究以及在南非，乌干和津巴布韦的VOICE研究却显示PrEP失败了！研究人员发现那些口服PrEP的人并没有得到预防HIV感染的获益。经过一系列探究，终于发现原来是服药依从性不佳的原因。研究中不到40％的妇女遵守正确的服药方案。
影响PrEP应用的挑战
2011年1月-2013年3月，美国只有1774人在使用Truvada作为PrEP处方。但到了2016年7月，这个数字已经激增到约76,000。不过这仍然是一个可以说是有限的数字，因为估计每年在美国还有发生50,000例新的艾滋病毒感染，这意味着其实还可以有更多人使用PrEP来获得保护。
显然，在现实世界中，有很多因素限制了PrEP的应用。
挑战一：可能导致更多高危性行为？
除了依从性不佳之外，某些人更关注，应用了PrEP后可能会带来一些性行为的影响，尤其是可能导致更高比例的无保护性行为和其他高风险行为（放大PrEP的获益从而进行无安全套和其他高危性行为）。然而，事实并非如此。
在旧金山，波士顿和亚特兰大进行的一项为期24个月的随机研究中发现，在实行PrEP后，MSM的性行为风险有所下降或维持不变。
挑战二：可能更容易患其他性病？
的确存在这个顾虑。今年在西雅图的CROI 2017大会就有学者表示，PrEP使用者的性传播感染疾病（STI）发病率非常高，导致HIV阴性男男同性恋者中STI发病率高出20倍。
目前美国FDA修正了PrEP相关实施细则，规定一次不得持续服用超过90天，而且服用者在申请新的处方时，一定要接受HIV筛查。因为如此，这些人每三个月就一定必须复诊，而在此同时就可以筛查如梅毒、淋病、生殖疣等其他性病，但并不会因为筛查结果而影响PrEP的处方开具。
挑战三：耐药风险增加？
有人担心，一些并不知道自己已经感染了HIV的人，如果使用了PrEP是否会增加耐药风险？之前已有研究表明，在高流行率地区（如非洲撒哈拉以南）的10年里，约9％的新感染者可能由于PrEP而发生一定程度的耐药。
但是相比之下，在发达国家，有研究确定MSM由于PrEP而产生的耐药问题是可忽略的影响。
挑战四：依从性的难题？
美国CDC在2012年曾进行一项调查，结果显示超过三分之一的HIV感染者难以每天坚持规范的药物依从性。即便对于HIV感染者来说，药物是救命的生存之本，但要做到每天坚持按时吃药还是非常困难的。
我们可以预期想象到，对于那些使用药物并非为生存，而是为了预防HIV的人来说，障碍是什么？糖尿病或心脏病的慢性药物只需要70％的依从性即可（相当于每月9次漏服）。相比之下，PrEP和艾滋病治疗方案一样，也要求近乎完美的依从性，以实现保护目标。
2013年的VOICE研究和FEM-PrEP研究正是证实了依从性不佳对PrEP效果的挑战，研究显示只有30％的人能够维持每日服用PrEP药物，依从性不佳的原因很多，除了药物副作用外（短期有胃肠道反应；长期服药可损害肾脏、骨质疏松等，但停药后可恢复），还有更多其他原因。对不遵守正确服药的人进行随机抽样调研：
挑战五：价格昂贵？
在美国，Truvada估计每年的成本约12000美元,这可是一笔不菲的数目，那些无法完全使用医保的人来说就可能不会选择Truvada。庆幸的是，Truvada已进入我国新医保目录，不过相关政策还要进一步等待落地，具体的医保报销比例和价格待定。
谁更适合使用PrEP？
由于存下较多的现实挑战，有专家认为，并非所有人都适合使用PrEP，感染HIV风险很高的人才需要使用PrEP，包括：
l不使用安全套的男男同性恋者；
l经常与HIV感染者发生性行为的HIV阴性者；
l使用注射性毒品的人；
l经常与高危风险伴侣发生性行为的异性恋者
使用PrEP的建议
CDC已经发布了关于PrEP在MSM，性活跃的异性成人和注射吸毒者中使用的临时指南。在开始PrEP之前，医生会先通过以下方式确认使用者是否有合适服药的资格：
1、HIV检测确诊结果为HIV阴性；
2、如果具有急性血清转化的症状，或者在一个月前有HIV接触的风险，则需检测以确认感染情况；
3、是否持续具有HIV感染的高风险；
4、肌酐清除率是否＞60mL/min；
5、筛查乙炎（HBV）和STDs
PrEP可对计划的未感染者提供额外保护。FDA和围产期抗逆转录病毒治疗指南都允许这样使用。但对胎儿的安全性研究尚不充分。虽然没有报告表明母亲服用Truvada后其婴儿受到伤害，但该药安全性尚未得到充分评估。因此，医生还要评估女性是否怀孕以及怀孕计划。美国CDC就不推荐正在母乳喂养的女性使用PrEP。一旦确认符合资格，使用者将被规定每日一次服药Truvada，并进行减少感染风险的咨询教育。在美国，Truvada处方通常不会超过90天，而且只有确认HIV血清反应阴性时才可以开始应用。此外，建议每年进行两次常规STD筛查，对妇女进行妊娠检测，监测肌酐清除率。
