他汀类药物如何用于银屑病患者？

银屑病与动脉粥样硬化加速和心血管疾病（CVD）风险增加有关。鉴于此类证据越来越多，2018年美国心脏病学会/美国心脏协会指南已将银屑病确定为CVD的危险因素，并建议动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）10年风险≥5%的银屑病患者早期使用他汀类药物。

6月1日，欧洲皮肤病与性病学会（EADV）银屑病工作组在J Eur Acad Dermatol Venereol.（影响因子9.228）发布最新立场声明，就银屑病患者使用他汀类药物治疗提供指导，共形成8个方面的47项建议。本文将介绍其中5个方面，包括CVD风险筛查、影像学检查、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）阈值、他汀类药物治疗及随访。

一、CVD风险筛查

1、考虑到银屑病患者首次发生CVD的年龄比无银屑病患者小，为及时、正确治疗CVD风险高的患者，积极筛查CVD风险至关重要。

2、应检查银屑病患者的基线血脂水平，并定期监测，中重度银屑病患者应增加检查频率。

3、对于无CVD、糖尿病、慢性肾脏病、家族性高胆固醇血症或LDL-C>190mg/dL的无症状成人银屑病患者，推荐使用欧洲系统性冠状动脉风险评估（SCORE）改进的SCORE 2和SCORE 2-OP等CVD风险评估模型进行评估。

4、应定期评估银屑病患者的身体质量指数（BMI）、血压、胆固醇（LDL-C）和糖化血红蛋白水平。

二、非侵入性心血管影像学检查

LDL-C目标水平及CVD风险分级如图1所示：

图1 CVD风险分级

1、对于CVD风险为低危或中危的银屑病患者，使用动脉超声检查评估动脉（颈动脉和/或股动脉）斑块负担可被视为风险修饰因素。

2、对于无症状且CVD风险为低危或中危的银屑病患者，使用CT冠状动脉钙化（CAC）评分评估可被视为风险修饰因素。

3、不建议常规进行其他血管检查或影像学检查（除CAC评分或超声确定斑块外）。

三、LDL-C阈值

1、对于CVD风险为低危和中危银屑病患者，LDL-C水平应低于100 mg/dL（2.6 mmol/L）。

2、对于CVD风险为高危的银屑病患者，LDL-C水平应低于70 mg/dL（1.8 mmol/L），且较基线降低≥50%。

3、对于CVD风险为极高危的银屑病患者，LDL-C水平应低于55 mg/dL（1.4 mmol/L），且较基线降低≥50%。

四、他汀类药物治疗

1、当治疗目标是LDL-C至少降低50%时，应使用高强度的他汀类药物治疗，即阿托伐他汀每日40-80 mg，瑞舒伐他汀每日20-40mg。

2、当治疗目标是LDL-C降低30%-49%时，应使用中等强度的他汀类药物治疗，即以下药物的每日剂量为：阿托伐他汀10-20 mg，氟伐他汀80 mg，洛伐他汀40-80 mg，匹伐他汀1-4 mg，普伐他汀40-80 mg，瑞舒伐他汀5-10 mg，辛伐他汀20-40 mg。

3、使用高强度的他汀类药物治疗时，建议达到最大的耐受剂量。

4、他汀类药物治疗银屑病的最佳方案尚不清楚，但具有深度抗炎作用的他汀类药物（如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）可能有效。

5、对于20-75岁的严重高胆固醇血症患者（LDL-C≥190 mg/dL），建议立即启动高强度的他汀类药物治疗，无需考虑ASCVD10年风险水平。

6、对于伴有糖尿病的银屑病患者，建议启动中等/高强度的他汀类药物治疗，以达到相应风险的LDL-C目标。

7、对于伴有亚临床动脉粥样硬化的银屑病患者，建议启动中等/高强度的他汀类药物治疗。

8、如果使用最大耐受剂量的他汀类药物不能达到治疗目标，建议联合使用依折麦布。

五、监测与随访

1、在启动他汀类药物治疗4-12周后应监测血脂水平，以评估治疗的依从性以及启动或调整他汀类药物剂量后的应答情况，并建议患者改变生活方式。

2、使用他汀类药物治疗，建议每3-12个月随访一次监测血脂水平。

3、在他汀类药物治疗前和治疗后8-12周或增加剂量后，应监测血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平。

4、如果ALT升高<3×ULN（正常值上限），应继续治疗，并在4-6周后重新评估肝酶水平。

5、如果ALT升高>3×ULN，应停止治疗，并在4-6周后重新评估肝酶水平。

6、如果血清肌酸激酶（CK）水平升高>10×ULN，应停止治疗，并每2周监测一次CK水平和肾功能。

7、如果CK升高<10×ULN，且患者无症状，应继续使用他汀类药物治疗，并每2-6周监测一次CK水平。

8、如果CK升高<10×ULN，且患者有症状，应停止治疗并监测CK水平。

9、如果CK<4×ULN，应监测CK水平和肌肉相关症状，并考虑延长他汀类药物的治疗间隔，如每2天1次或每周1或2次，或与另一种降脂药物联合治疗。

参考文献：Gonzalez-Cantero A, Boehncke WH, De Sutter J, et al. Statins and psoriasis: Position statement by the Psoriasis Task Force of the European Society of Dermatology and Venerology[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Jun 1. doi: 10.1111/jdv.19191. Epub ahead of print. PMID: 37259959.