不同他汀类降脂药有什么不一样​？​

各种他汀类降脂药的区别与应用

高脂血症是指血清中总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）、三酰甘油（TG）升高，或同时存在高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）的降低。

调节血脂的药物的作用是使TC、LDL-ch、TG水平降低，同时轻度升高HDL-ch。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（ HMG-CoA）还原酶抑制剂的简称，属于调节血脂药。

他汀类药物口服后，在体内被水解成β羟基酸代谢物而发挥作用，抑制羟甲基戊二酰辅酶还原酶。该还原酶可催化羟甲基戊二酰辅酶转化为甲基戊酸（为胆固醇的前体物），从而使内源性胆固醇合成减少。胆固醇合成的减少可触发肝脏代偿性地增加LDL的摄取，使血脂下降，降低血浆TC、LDL的水平，同时也能降低TG的水平，增加HDL。

临床常用的他汀类药物有洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿托伐他汀（立普妥）、瑞舒伐他汀（可定）和匹伐他汀等。由于每种他汀类药物的化学结构不同，其理化性质也各有特点，所以在药理作用、适应证、用法用量、不良反应等方面各有差异。

代次不同

第一代包括洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀。

洛伐他汀最初自土曲霉菌培养液中分离而得。

辛伐他汀是通过对洛伐他汀进行结构改造后得到的半合成品。二者均为非活性内酯环型药物，脂溶性较强，本身无活性，需要在体内代谢成相应的开环结构后才能起效。

普伐他汀亦是通过对洛伐他汀的结构改造而得，但是以盐的结构存在，属于开环羟基酸型，水溶性较强，本身即为活性药物。

第二代包括氟伐他汀，是第一个全人工合成的他汀类药物，结构与前三种他汀类明显不同，是以氟苯取代吲哚环的甲羟戊酸内酯而得的衍生物，无需代谢转化就具有药理活性。

第三代为人工合成的对映体，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

阿托伐他汀与氟伐他汀一样，均含有氟苯环和氮杂环。二者与洛伐他汀和辛伐他汀相比，水溶性增加，脂溶性降低。

瑞舒伐他汀为氨基嘧啶衍生物类，亦兼有水溶性和脂溶性。

匹伐他汀是新一代他汀类药物，通常以钙盐的形式存在，于 2009 年在中国上市，该药在他汀类药基本结构中引入氟苯基和环丙基烷基侧链，更加增强了调节和改善 HMG-CoA 抑制剂的作用。

水溶性、吸收率不同

洛伐他汀和辛伐他汀的结构是内酯环3型，亲脂性较强，口服吸收率低，须在肝脏中水解成为开环羟基酸型才能发挥药理作用。

各类他汀的分布和代谢特点

受食物影响，与食物同服可增加吸收。普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀的结构是开环羟基酸型，水溶性较强，而且氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀兼具脂溶性和水溶性，具有较高的吸收率，一般不受食物影响。

适应症不同

①洛伐他汀和辛伐他汀用于原发性高胆固醇血症，也用于合并有高胆固醇血症和高甘油三酯血症，而以高胆固醇血症为主的患者。

②普伐他汀降低胆固醇的作用较明显，但对甘油三酯基本没有降低作用。

③ 氟伐他汀具有直接抑制动脉平滑肌细胞增殖，延缓内膜增厚的功能。用于饮食控制无效的高胆固醇血症。

④ 阿托伐他汀用于原发性高胆固醇血症、混合型高脂血症或饮食控制无效杂合子家族型高胆固醇血症患者。

⑤ 瑞舒伐他汀用于高脂血症和高胆固醇血症。

⑥ 匹伐他汀用于高胆固醇血症，家族性高胆固醇血症。

用法和用量不同

1、用法

肝脏合成脂肪的时间多在夜间进行，药物的血浆峰浓度与达峰时间与脂肪合成峰时间同步，有助于提高疗效。

洛伐他汀、辛伐他汀的血浆峰浓度出现于服后1～ 4小时，其t1/2短，约为1～4小时，两者又属于亲脂性内酯环型结构，食物可提高药物的生物利用度，因此服用时间为晚餐时最佳。

普伐他汀的t1/2约为1.5～2小时，氟伐他汀的t1/2 约为0.5～1.2小时，匹伐他汀的t1/2约为4小时，三者兼具脂溶性和水溶性，口服不受食物影响，因此三者的服用时间为睡前服用。

阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的t1/2约为20小时，两者的吸收也不受食物影响，因此服用不受时间和食物限制，一日内任何时间服用均可。

各类他汀的服用时间

2、用量

洛伐他汀剂量一日1次20mg；辛伐他汀剂量一日1次10mg；普伐他汀剂量一日1次10～20mg；氟伐他汀剂量一日1次20mg；阿托伐他汀剂量一日1次10mg。起始剂量为10mg每天，最大使用剂量为80mg每天；瑞舒伐他汀剂量一日1次5～40mg，开始治疗时应从5mg开始，需要时增至20～40mg，不宜开始时直接用40mg；匹伐他汀剂量一日1～2mg。

作用强度不同

在有效剂量（10～40mg）时，辛伐他汀使LDL降低为30%～40%，普伐他汀为20%～30%，阿托伐他汀为40%～50%，瑞舒伐他汀为55%～65%。而匹伐他汀1mg即可使LDL降低30%。

肌不良反应大小不同

临床试验中使用他汀类药物治疗时患者的肌肉症状发生率为1.5%~3%。

他汀类药物按脂溶性和水溶性分类的话，洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀、匹伐他汀属于脂溶性他汀，普伐他汀、瑞舒伐他汀属于水溶性他汀。其中，亲水性的他汀类药物对骨骼肌的影响较小。

对肝肾功能影响不同

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀口服后主要经肝脏代谢和消除，因此肝病史患者应慎用。而轻、中度肾功能不全者无须调整剂量。

氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经CYP2C9代谢的药物。

普伐他汀不经肝细胞酶（CYP3A4）代谢，经双通道清除，对于肝肾功能不全者可以代偿改变代谢途径而清除，因此适用于肝或肾功能不全者。

瑞舒伐他汀经肝肾代谢，适用于轻度肝肾功能不全者。匹伐他汀经肝脏代谢，肝功能异常者慎用。

值得一提的是，无论哪种他汀类药物，不良反应发生率有随剂量增加而增加的趋势，使用过程中需要予以注意。

与其他药物的相互作用

普伐他汀代谢不需要肝药酶参与，因此药物相互作用发生率最低。瑞舒伐他汀药物和匹伐他汀相互作用发生率也较低，匹伐他汀的环丙基侧链使其避免经过 CYP3A4 代谢，仅有极少部分经 CYP2C9 代谢。而相反，辛伐他汀和洛伐他汀药物相互作用发生率最高。

胺碘酮：此药通过肝药酶 CYP3A4 代谢，不宜与辛伐他汀和洛伐他汀同时使用。

钙离子拮抗剂：维拉帕米和地尔硫卓与此类药物相互作用明显，不宜合用。

大环内酯类抗生素：红霉素和克拉霉素与他汀类药相互作用明显，前者可能与增加胃肠运动有关，后则则通过竞争肝药酶产生相互作用，不宜合用。

贝特类降脂药：吉非罗齐与他汀类药的相互作用远较非诺贝特常见。

唑类抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均可增加他汀类潜在的毒性，不宜合用。

与他汀联合使用注意事项

有的他汀经CYP3A4代谢，如阿托伐他汀，会竞争性增加其他经此酶代谢药物的血药浓度。为避免此类相互作用，可更换为不经此酶代谢的他汀类，如氟伐他汀，或者错开药物给药时间。

与葡萄柚汁是否有相互作用不同。葡萄柚汁含有抑制细胞色素P4503A4的成分，能够增加经细胞色素P450 3A4代谢药物的血药浓度。服用辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀时，避免饮用葡萄柚汁，常规饮用量（<1.2L）的葡萄柚汁对其它他汀类药物影响较小。有相关研究表明橙汁也有类似影响，需引起注意。

来源：中国社区医师杂志

不同他汀类降脂药有什么不一样？

他汀类药物是临床上调节血脂异常最有效的一类药物，不仅可以降低胆固醇、防治动脉粥样硬化，还能稳定逆转斑块、降低心脑血管疾病发生风险。

目前我国已上市的他汀类药物有 7 类，包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，这么多他汀有什么不同呢？

一、降脂幅度

他汀类药物使用剂量不同，其降胆固醇强度也不同。2016 年《中国成人血脂异常防治指南》推荐，按照降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的强度，将他汀类药物分为中等强度他汀和高强度他汀。

表 1 他汀类药物降胆固醇强度

高强度

（每日剂量可降低 LDL-C ≥ 50%）

中等强度

（每日剂量可降低LDL-C 25%~50%）

阿托伐他汀（40~80 mg）

阿托伐他汀（10~20 mg）

瑞舒伐他汀（20 mg）

瑞舒伐他汀（5~10 mg）

_

氟伐他汀（80 mg）

_

洛伐他汀（40 mg）

_

匹伐他汀（2~4 mg）

_

普伐他汀（40 mg）

_

辛伐他汀（20~40 mg）

_

血脂康（1.2 g）

其中匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀同属第三代他汀，因可降低 LDL-C 水平近 50%，故被称为强效他汀。

二、服药时间

他汀类药物的服药时间主要与两个因素相关：药物的半衰期和食物的影响。

半衰期较短的他汀类药物建议在临睡前服用，而半衰期较长的他汀类药物在相对固定的任意时间服用均可。

缓释片（如氟伐他汀缓释胶囊）可在一天内固定任何时间服用，无论餐前或是餐后；分散片（如匹伐他汀分散片）对吞咽困难的老年人来说较合适。

表 2 他汀类药物推荐服药时间

他汀类药物名称

半衰期（h）

推荐服药时间

食物影响

洛伐他汀

3

晚餐时

空腹时吸收减少 30%

辛伐他汀

3

晚餐时

进餐时吸收更好

普伐他汀

1.5

睡前

不显著

氟伐他汀

1.2

睡前

不显著

匹伐他汀

12

一天内固定任意时间（推荐晚餐后）

不显著

阿托伐他汀

14

一天内固定任意时间

食物降低吸收 9%

瑞舒伐他汀

13~20

一天内固定任意时间

吸收率下降 20%

三、亲水/亲脂性

亲脂性对于他汀类药物的肝选择性十分重要，但无论亲水还是亲脂，均各有利弊。

一般而言，亲脂性他汀易通过细胞膜而起到抑制细胞合成胆固醇的作用，生物利用度高；亲水性他汀溶解性好，能通过肝细胞的主动转运选择性进入肝细胞，发挥降血脂作用，具有肝/肌细胞选择性。

他汀类药物亲脂性顺序依次为：普伐他汀 ＜ 瑞舒伐他汀 ＜ 阿托伐他汀 ＜ 氟伐他汀 ＜ 匹伐他汀 ＜ 洛伐他汀 ＜ 辛伐他汀。

表 3 他汀类药物亲脂/亲水性

他汀类药物

亲脂/亲水

辛伐他汀

亲脂性

洛伐他汀

亲脂性

氟伐他汀

亲脂性

匹伐他汀

亲脂性

阿托伐他汀

两亲性

瑞舒伐他汀

亲水性

普伐他汀

亲水性

四、药物相互作用

临床上使用他汀类药物的患者多需联合用药，而他汀类药物经肝药酶 CYP450 代谢，易与其他药物发生相互作用，从而导致严重后果。

普伐他汀不经过肝药酶代谢，因此药物相互作用最小；匹伐他汀只有极少量经 CYP2C9 代谢，药物相互作用也较少。

洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀需经 CYP 3A4 代谢，和 CYP 3A4 强抑制剂（红霉素、克拉霉素、伊曲康唑等）联用时，需注意调整剂量，避免发生肌溶解和急性肾功能衰竭。

西柚汁因含有抑制 CYP 3A4 的成分，故可增加经 CYP 3A4 代谢药物的血药浓度，因此服用洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀时，避免饮用西柚汁。

常规饮用量（250 mL）西柚汁对其他他汀类药物影响较小，无临床意义。

表 4 他汀类药物代谢途径及与常用药物的相互作用

他汀类药物

代谢途径

氨氯地平

环孢霉素

胺碘酮

吉非罗齐

烟酸

西柚汁

洛伐他汀

CYP 3A4

_

避免

_

避免

上限 1 g/d

避免超过 1 L

辛伐他汀

CYP 3A4

≤ 20 mg

避免

限 20  mg

避免

上限 1 g/d

避免超过 1 L

阿托伐他汀

CYP 3A4

_

避免

_

避免

上限 1g/d

避免超过 1.2 L

瑞舒伐他汀

CYP 2C9

_

5 mg/d

_

10 mg/d

上限 1 g/d

_

氟伐他汀

CYP 2C9

_

20 mg/d

20 mg/d

警惕

_

_

匹伐他汀

CYP 2C9

(极少)

_

_

_

避免

_

_

普伐他汀

/

_

20 mg/d

_

避免

上限1g/d

_

五、对血糖的影响

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀在血糖正常者和 2 型糖尿病患者中具有类似的血糖控制不良影响，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有中性作用，匹伐他汀甚至可改善糖尿病患者的血糖控制。

他汀对心血管疾病的保护作用大于新发糖尿病风险（9:1），故仍需使用。

六、对肝肾功能的影响

除普伐他汀外，其余他汀类药物均从肝脏代谢，可引起肝脏转氨酶升高，但肝功能受损的发生率只有 0.2%-2%。当转氨酶升高大于正常值上限 3 倍以上时，应减少剂量或停药。

他汀类药物在肾脏安全性方面存在一定差异。肾功能良好的患者使用他汀类药物是安全的。

瑞舒伐他汀结构中有磺酰胺基团，对肾脏具有类似于磺胺类药物的不良影响（急、慢性中毒），因此对于肾功能不全者，如肾小球滤过率（eGFR）＜ 30 ml/（min·1.73 m²），禁用瑞舒伐他汀。

严重肾功能不全者，禁服氟伐他汀。

表 5 他汀类药物在肝肾功能不全患者中的剂量调整

他汀类药物

肾功能不全

肝功能不全

辛伐他汀

严重肾功能损害者应监测

活动性肝病患者禁用

洛伐他汀

严重肾功能损害时，慎用剂量 ＞ 20 mg

氟伐他汀

禁用于严重肾功能不全者

（肌酐清除率 ＜ 30 mL/min，肌酐 ＞ 260 μmol/L）

普伐他汀

肾功能损害者应监测

匹伐他汀

中度肾功能损害或晚期肾病使用剂量 ≤ 2 mg

瑞舒伐他汀

严重肾功能损害者，≤ 10 mg

阿托伐他汀

无需调整

慎用，活动性肝病患者禁用

七、对肌肉的影响

各种他汀药物都有引起肌痛的风险，如果服药期间出现肌肉不适或无力症状，以及排褐色尿时，应及时监测肌酸激酶（CK），如果 CK 超过正常值上限 10 倍以上，应停服他汀类药物，以防引起肾脏衰竭。

瑞舒伐他汀引起肌肉痛的风险最大，洛伐他汀和普伐他汀的风险最小。

参考文献：

1. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华健康管理学杂志,2017,11(1):7-28.

2. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识（2015年）,《中华内科杂志》，2015:467-4773. 中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(11):925-936.

来源  复星健康

河北北方学院附属第一医院内分泌科简介

1989年成立内分泌专业组，2003年独立门诊，2006年独立病房，2011年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的先进科室、先进护理集体等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。

内分泌科年门诊量6.4万人次，病房床位64张，年住院2021人次。内分泌科现有医生15人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师4人，住院医师4人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。

内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括糖尿病、甲状腺疾病、生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。

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无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。

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