高血脂遇见新药，他汀要失宠了？

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随着近年来高血脂患者数量的显著增长，降血脂药物的选择也愈发受到公众和医疗界的关注。传统的他汀类药物作为降胆固醇的首选基础药物，长期以来在治疗领域占据重要地位。然而，随着新药PCSK9抑制剂的涌现，他汀类药物是否真的会失去昔日的荣光，成为医学界热议的话题。

本期《医路光辉》访谈栏目，我们邀请到了临床医学博士、哲学博士，美国心脏病学院高级专科会员，京东方科技集团智慧医工事业重要项目临床首席专家周鹏医生，一起谈谈PCSK9抑制剂的临床应用现状和发展前景，以及服用他汀类药物的注意事项。

Q

英克司兰凭借其长效降脂作用受到患者欢迎，但它一针近万元的价格对于患者自费而言其实并不便宜，从成本效益的角度看，您觉得英克司兰未来会成为降脂治疗的一个主流选择吗？

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周鹏：他汀类药物上在降脂领域一直是一枝独秀，它已经上市20多年了，随着专利保护过期，各个国家都可以仿制，虽然也有一定的成本，但是它的费用效益比是非常好的。

一针英克司兰加上挂号费等等，费用超过一万块钱，第一年需要打三针，第二年开始每年两针。它的费用和效益，关键是效益，目前确实没有任何它能够降低主要不良心血管事件的证据，所以它不具备最好的费用效益比。

一般说他汀不耐受率约为10%-28%，但其实他汀有很强的反安慰剂效应，所以很多患者不一定是真的发生了他汀不耐受。如果只考虑随机对照试验时，他汀不耐受的发生率约为4.6%，在这样的前提下，我觉得大部分人吃他汀是能够控制血脂的。这里，最著名的例子就是美国前总统特朗普和现任总统拜登，他们两个是非常明确在服用他汀的。以他们的条件，打英克司兰是完全没问题的，他们为什么没打？费用对他们来说不是问题，关键是效益。因为迄今为止，所有降脂治疗的效果及预后得益，都建立在他汀的基础上。

CochraneLibrary有很多高质量的临床试验结果和系统评价，所有药物，比如单克隆抗体、依折麦布等等，离开他汀以后，一要么没作用；二根本就离不开他汀；第三，离开他汀做的非常少的临床试验，根本就不是动脉粥样硬化心脑血管疾病事件或者是主要不良心血管事件的结局，他只是在降低LDL-C。

两年前我看过一篇关于单抗的文章，把它加在他汀的基础上，就像长征火箭捆绑助推器一样，确实证据非常充分！但是一离开他汀，就只有低级别证据。如果英克司兰未来能被证明是个好药，我们都为他狂呼高喊，但是目前在没有这些证据的前提下，一切都还为时尚早！

现在大家都一窝蜂去打英克司兰，除了考虑费用的问题外，还有一个更可怕的问题。我前两天遇上一个病人，跟我说打了降脂针，我问他打降脂针以后没吃他汀吗，他却回答我大夫告诉他打了这个针不用吃他汀，这就完全是错误的！现在没有证据表明英克司兰能够降低LDL-C，最早的证据都要2025年或者2026年才出来，你怎么就敢停他汀。所有降脂药物的临床实验，包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗等等，没有哪一个敢离开他汀去做，只有一个离开他汀的就是贝培多酸，它可以用于他汀不耐受的患者。

不是很多患者都需要用英克司兰。抛开费用先不谈，它的效益还没有得到证明，它能够降低多少未来不良心血管事件的风险，也没有答案。我们考察的费用效益比和风险收益比都还没有结果，所以目前英克司兰还不能完全替代他汀。

Q

目前他汀类药物仍然是降脂首选药物，您认为患者在服用他汀类药物时有哪些注意事项呢？

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周鹏：首先，我要强调用药的依从性。他汀具有很好的费用效益比，而且相对来说比较安全，所以不能三天打鱼两天晒网。我有的患者四五十岁，来跟我说：我这么年轻，你就叫我一辈子吃他汀！我说现在人们生活条件好了，医疗资源丰富，平均寿命也延长了，就算你活到120岁，想高质量长期生存，就要学会和心脑血管疾病和谐共存，把他汀融入你生活的一部分。我还批评患者：你一天到晚吃三顿饭，花的时间也不长，那你花不到一分钟吃一片药，就那么难吗？

第二，要注意他汀的不良反应。少数人吃他汀会有肝酶升高，这是正常现象，因为坏胆固醇主要在肝脏合成，他汀在肝细胞内工作，所以服用他汀类药物的时候，有可能影响肝功能，引起转氨酶的升高。只要肝酶升高不超过正常值的三倍，是可以继续服药的。患者对自己的身体要关注，比如每半年或者一年去验血看下肝酶升高的情况。

还有患者服用后可能会出现肌痛、肌病、肌溶解等，这是比较厉害的不良反应，但是这种不良反应发生率非常低，横纹肌溶解的发生率约为每年10万分之几，有肌痛或者不舒服的大约占0.5%。

他汀类药物还可能引发血糖波动，就是新发糖尿病的问题。我用一个数字简单给大家说一下：如果用他汀治疗一万个病人，治疗5年，然后坏胆固醇降低2mmol/l，在这样的强化治疗下，如果是二级预防，在已经患有心血管病的患者中，可以减少1000次再发心血管事件。如果是一级预防，没有心血管病但有心血管危险因素的患者中，可以减少500次心血管事件，也就是说绝对得益是5%-10%，这是英国一个专家几年前发表的文章。服用他汀引起的新发糖尿病，一般都不是特别严重，比如说血糖特别高或者糖化血红蛋白特别高，血糖是会不断波动的，有些时候可能会超过糖尿病诊断阈值。

总结来说，高血脂的治疗是一个复杂而长期的过程，需要综合考虑患者的具体病情、经济条件和药物特性等因素。他汀类药物作为降胆固醇的首选基础药物，在未来仍将继续发挥重要作用。而PCSK9抑制剂等新兴药物的出现，则为高血脂治疗领域带来了新的希望和挑战。在医生和患者的共同努力下，相信我们能够找到更加适合患者的治疗方案，照亮医学奋进之路。

责编：玥玥

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