他汀类药物：常见相互作用和处理策略

1.贝特类药物

贝特类与他汀类药物联用，他汀类药的Cmax值明显增加，Tmax延长，肌病的发生率增加，其中吉非罗齐危险性最高。

●策略1：尽量避免联合使用。

●策略2：两类药物必须联合使用时，建议与非诺贝特联用（可早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，使两种药物的峰值血药浓度错开）。联合治疗2～4周后监测肝功能和肌酶，并提醒患者注意有无肌痛等症状。

2.烟酸类药物

烟酸类与他汀类药物联用发生肌病的危险低于他汀类联用贝特类药物，但仍有少数病例出现横纹肌溶解，而且呈剂量依赖性。研究发现，对于中国人群，辛伐他汀在与＞1g/d的烟酸类药物联用时，肌病的发生率明显升高。

●策略：尽量避免他汀类与烟酸合用，除非脂质水平改变的益处可能超过合用所增加的风险。

3.钙拮抗剂

维拉帕米和地尔硫卓是CYP3A4较弱的抑制剂，也能升高他汀类的血药浓度，曾有报道地尔硫卓与阿托伐他汀合用引起横纹肌溶解。

●策略1：优先选用与钙拮抗剂相互作用较少的他汀：普伐他汀（不通过CYP3A4代谢）、瑞舒伐他汀（90%以原形排泄，约10%经CYP2C9代谢）

●策略2：选用其它他汀，给予最低必需剂量。

4.胺碘酮

胺碘酮是CYP3A4的强抑制剂，可提高他汀类的血药浓度，可引起他汀相关肌病。

●策略：选用与胺碘酮相互作用较少的他汀：瑞舒伐他汀、普伐他汀。

●策略2：选用其它他汀，给予最低必需剂量。

5.地高辛

地高辛与他汀类药物联用时常发生药物相互作用。他汀类药物通过抑制膜转运蛋白-P糖蛋白，使地高辛肠道排出减少，血药浓度升高。地高辛的治疗安全范围窄，老年人更易发生洋地黄中毒。

●策略：选用与地高辛相互作用较少的他汀：瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀，并注意监测地高辛血药浓度。

6.华法林

华法林主要经CYP2C9代谢，部分由CYP3A4和CYP1A2代谢。他汀类药物与华法林联用时，通过影响CYP减少华法林的代谢，升高其血药浓度，使国际标准化比值（INR）升高。

●策略：优先选用与华法林相互作用较少的他汀：普伐他汀，并加强对INR的监测。

7.咪唑类抗真菌药

咪唑类抗真菌药是常见的CYP抑制剂，可使他汀类的血药浓度-时间曲线下面积显著增加。

●策略1：优先选用与伊曲康唑、氟康唑相互作用程度较低的他汀：瑞舒伐他汀（既非细胞色素P450同工酶的抑制剂，也不是酶诱导剂）。

●策略2：当与CYP3A4的强效抑制剂伊曲康唑联用时，选用相互作用程度较低的氟伐他汀（主要经CYP2C9代谢）；

●策略3：当与CYP2C9的强效抑制剂氟康唑联用时，选用相互作用程度较低的辛伐他汀、洛伐他汀或阿托伐他汀（主要经CYP3A4代谢）。

8.大环内酯类抗生素

CYP3A4抑制剂红霉素、克拉霉素可增加他汀类药物的血药浓度，可增加他汀类引起肌病的可能性。

●策略：暂停使用他汀类药物。

9.利福平

利福平是CYP的诱导剂，可明显降低他汀类的血药浓度，显著减弱他汀类的降胆固醇作用。例如，服用利福平后再服用阿托伐他汀显著降低阿托伐他汀的血药浓度达80%，但如果两种药物同时服用，反而增加阿托伐他汀血药浓度30%。如果两种药物必须联用时，推荐同一时间服用。

●策略：对于长期使用利福平治疗（如治疗结核）的患者，调整他汀类药物的剂量，以确保满意的降脂疗效。

10.抗抑郁药

抗抑郁药中氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮和舍曲林等均为CYP3A4抑制剂，联用时可能增加他汀类药物的血药浓度及不良反应发生率。帕罗西汀或文拉法辛对CYP3A4抑制作用不明显，联合使用更安全。

●策略：优先选择与抗抑郁药的相互作用较少的他汀：普伐他汀、氟伐他汀或瑞舒伐他汀。

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