小柴胡汤神不神，关键在于执笔人
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小柴胡汤在《伤寒论》中使用率最高，运用范围最广，疗效确实很好。为了更好地扩大小柴胡的临床运用，谈点个人拙见，以期抛砖引玉。
小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳，其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化，它可以外达出表，亦可内陷入里。所以，它的两组主证，一为往来寒热，代表病在半表的病机；一为口苦、咽干、目眩（实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证），代表病在半里的病机。前者可视为少阳半表证，后者可视为半里证。这些主证无论其由何来，总以邪在半表半里的病机，主证为临床特征，由此便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此，小柴胡汤在外感热病中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，是举足轻重的，其枢转之机也就不言而喻了。
关于但见一症，不必悉具的问题，历代医家各持己见。有的注家认为，只要见到口苦、咽干、目眩或往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕的任何一症，即可投以小柴胡汤治疗。这种见解则有失其偏。因为只见一症即用小柴胡汤有其片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以，仅见口苦或咽干，或目眩就用小柴胡汤，未能抓住病机实质。笔者认为，小柴胡汤证的病机，能够客观地印证的是上焦得通，津液得下，胃气因和，这才是但见一症的最好注脚，前后相参，正是彼此详略的关系，自然也就不至于捉襟见肘地理解但见一症，其互文见义的脉络，自是一目了然。
小柴胡汤方药七味，是由三组药配合而成的。
其一，柴胡、黄芩为肝胆药。柴胡疏肝达外，黄芩清胆内泄。亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。
其二，党参、半夏和甘草为脾胃之药，其中甘草有甘守津回之意。半夏既和胃又顺气，共同起到调和脾胃的作用。
其三，生姜、大枣，从其性味辛甘透达，温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证，姜、枣是不可少的。由此，亦可反证少阳表证内传的机制，证明太阳与少阳的比邻关系，和表里相传的病理反应。
如上所述，小柴胡汤是取其透达外邪，调理脾胃，调和营卫，治邪在半表半里而偏于表的首选方。本方治外感表证，既可攻邪，又可扶正，体现了仲景组方的合理性。然而，从小柴胡汤的组成有散有收有攻有补的作用看，用其治疗杂病又是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宜，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。如能横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于治疗杂病，可达到左右逢源的效果。
小柴胡汤的加减化裁举隅
小柴胡汤：运用本方治外感热病是非常贴切的。因为，时下市售的感冒药，大多数是辛凉药，有的还夹有解热镇痛的西药，用于外感初期，一是发汗过甚，一是辛凉郁遏，其结果就是表里含混，寒热并存，虚实兼有，再用解表药就不相宜了。这时取小柴胡汤的调和寒热，透达外邪是很合拍的。
柴胡桂枝各半汤：本方治虚人外感，可与补中益气汤媲美，前者偏表里不和，而后者偏气虚兼表证。此外，对老年经常感冒，身痛不已者，笔者多以本方合玉屏风散，疗效亦很好。
柴胡二陈汤：即小柴胡汤合二陈汤，用于慢性气管炎病者，颇为有效。因老年慢支患者，多有肺气不足，经常罹患外感，一味解表发汗有伤肺气，只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收，攻中有补以祛外邪。而内有痰饮，用二陈汤理气化痰，或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气，体现了整体辨证的优势。
柴胡加龙牡、浮小麦：治妇人更年期综合征，或治精神忧郁症，均能取效。
柴胡温胆汤：此方即小柴胡汤去姜、枣，合温胆汤（黄连温胆汤），治疗胆胃湿热，肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神忧郁等症。本方用以治失眠，情绪紧张，或忧郁，不失为一剂良方。适用于胆胃湿热，痰热内扰的心悸、早搏、耳鸣以及神经系统的病症。
柴胡陷胸汤：小柴胡汤合小陷胸汤，是治疗肝胆不和，痰热阻遏于胸胃的病症，如支气管肺炎、胸膜粘连、胸腔积液、胃窦炎等。究其病机为邪郁胸胃，肝胆气郁，痰热中阻。主症为胸闷气粗，咳嗽痰不爽，胸胀痞满或胃脘痞胀，嗳气，大便不畅，舌苔黄腻，脉弦滑数等症。
柴胡泻心汤：小柴胡汤合泻心汤，共奏疏泄肝胆，调和脾胃湿热之功效。症见烦躁不寐，胃脘痞胀，胁间胀痛，大便稀软或腹泻等症。本方的运用，病机重点是肝胆火郁，脾胃气滞，湿热并存，气机阻滞。临床多用于消化道疾病，如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等，视其病位所偏而加减，如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝子、青皮；如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。
柴胡四逆散：小柴胡汤合四逆散加减，临床用于慢性肝炎、肝硬化等病，疗效稳定，且有平淡出奇之功。治急慢性肝炎以小柴胡汤去姜、枣，合四逆散加郁金、青皮、川楝子、茵陈、虎杖等，对急慢性肝炎退黄快，俟转氨酶下降后，酌加滋养肝阴、健运脾胃之药，但养阴不能腻，健脾不能燥，更不能过早进补。治肝硬化以小柴胡汤合四逆散，加郁金、鸡内金、大腹皮、生牡蛎、青皮、川楝子、香附、三棱、莪术、炒谷麦芽等。总的治则是疏肝理气，健脾和胃，活血化瘀，软坚散结。但用药均应以柔克刚，不用过多攻伐药，这种治法对血吸虫病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的疗效，必须坚持长期服药，一般需要 1 ～ 2 年。如有腹水者，适当加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等，或短暂用西医利尿，腹水消退后即停用。笔者体会，肝炎后肝硬化的疗效较差，可能是与肝细胞长期损害有关。
本文摘自《陈瑞春伤寒实践论》
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内容简介
《伤寒实践论》是我国著名伤寒学家陈瑞春的的代表作之一，是《陈瑞春论伤寒》的姊妹篇，着重收录了陈老50余年临床实践《伤寒论》的经验、心得和体悟。全书突出一个实字，没有空谈，非常难得，足资借鉴。
上篇经方实践，将临床所用经方，以及有一定心得的方药整理归纳，先讲对伤寒方的全面认识，并赋予其新意；后记录每一方的应用，其应用范围远远超过《伤寒论》，是陈老读《伤寒》、用《伤寒》的些许发挥。
中篇医案实录，是陈老临床原始医案的真实记录，案中采用的方药，以《伤寒》方为主，也有不少时方。病种甚多，疗效较为确切，没有空谈和不实，足兹临证参考。
下篇医话实说，是随笔，但不重文采，只是实话实说。旨在把陈老自己的一些想法，一事一议地勾画出来，以起到抛砖引玉的作用。
附篇学术实见，是陈老对几个不同的学术问题所做的探讨，供读者参考。
作者简介
陈瑞春（1936-2008），生前为江西中医学院教授、主任医师，广州中医药大学伤寒论专业博士研究生导师。曾任江西中医学院伤寒教研室主任，附属医院第一副院长。中华中医药学会理事，全国中医内科学会顾问，全国中医内科疑难病专业委员会副主任委员，江西中医药学会副会长。1997年被国家中医药管理局批准为第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
从事《伤寒论》教学、临床、科研 40 余年，长于内科心、肝、胆病，妇、儿科疑难病的治疗，擅用经方。发表学术论文百余篇，出版专著《伤寒实践论》《陈瑞春论伤寒》。带教、指导的研究生皆以六经辨证的临床应用为研究专题。
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本文摘自《陈瑞春伤寒实践论》，作者：陈瑞春，由中医出版整理发表，王顺编辑，袋鼠医学编转载，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。
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