国医大师梅国强：运用柴胡类方治疗脾胃病经验
▲梅国强 国医大师（1939-）
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本文旨在介绍梅国强教授运用柴胡类方治疗脾胃病经验，以期指导临床，准确辨证，区别运用柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤和柴胡桂枝汤。
梅国强教授执教行医四十多年，熟谙中医经典，善用经方治疗消化系统疾病，心脑血管系统疾病及各种疑难杂症。梅国强教授认为,足少阳属胆经，与肝相表里，而肝脾（胃）关系密切，肝旺易克脾土，胆热易犯胃腑，若能在治疗脾胃之时，兼顾少阳，似胜一筹。小柴胡汤为和解少阳的代表方，梅国强教授常将其与他方相合，名为柴胡类方，用于治疗脾胃病，疗效颇佳。现将梅国强教授灵活运用柴胡类方辨治消化系统疾病经验，介绍如下，以飨同仁。
01
柴胡温胆汤
小柴胡证见于《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤寒热并用，攻补兼施，升降协调，为千古名方。
温胆汤今临床常用者多据《三因极—病证方论》卷九、卷十之温胆汤，该方主治心胆虚怯，触事易惊，或异象眩惑，遂致心胆虚慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症等等。
梅国强教授将两方相合，名为柴胡温胆汤，其功效不仅是二者之叠加，而且使用更加灵活，适应症甚广。治疗少阳枢机不利，痰热阻滞所形成的脾胃病。梅国强教授在柴胡温胆汤基础上加减得方：柴胡、黄芩、法夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、黄连、吴萸、乌贼骨、玄胡等。
典型医案
刘某，女，52岁。诉现头晕，失眠，易惊惕，胃脘痞满疼痛，恶心，嗳气，不欲饮食，舌质红，苔白略厚，脉弦缓。
《灵柩·经脉》曰：三焦，手少阳之脉……入缺盆，布膻中，散络心包……心主，手厥阴心包络之脉……下膈，历络三焦……《灵柩·经别》记载：足少阳之正……别者入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心以挟咽……可见手足少阳之脉与心包或心联系密切，又足少阳之脉上行头面，则头晕、失眠即可解释。患者惊悸与上述心胆虚怯，触事易惊相合。
胃脘痞满疼痛，恶心，嗳气，不欲饮食，此均为湿热阻中，气机不畅所致。故治以和解少阳，化湿清热。梅国强教授根据以上分析，用柴胡温胆汤为主方，加减如下：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓50g，竹茹10g，枳实25g，黄连10g，吴萸6g，乌贼骨15g，玄胡15g，钩藤30g，天麻10g，焦术10g，当归10g，川芎10g。服用7服后复诊，恶心、嗳气消失，头晕、失眠及胃脘痞满疼痛均减轻，饮食好转，舌质红，苔白略厚，脉弦缓。
梅国强教授在上方基础上加枣仁30g，焦三仙各10g，患者治疗月余后症状基本消除，改用丸剂以善其后。
笔者问梅老，何不用柴胡陷胸汤？答曰：此案神志症（如易悸惕与触事易惊相同）明显故也。
02
柴胡陷胸汤
梅国强教授所用柴胡陷胸汤，即小柴胡汤中去参、枣、草、姜；小陷胸汤中加枳实，治疗中焦痰热，兼少阳经气不利者。
《伤寒论》第138条曰：小结胸病，正在心下……小陷胸汤主之。痰热阻于心下（胃脘），应有痞结胀满，疼痛，或反酸，或呕恶之类。所云兼少阳经气不利者，是指沿少阳经脉所发生的某些症状，如酸麻疼痛之类，此亦为使用本方之前提条件。
典型医案
周某，女，48岁。诉有慢性胃炎、食管炎病史多年，胃脘及胸骨后灼热胀痛，反酸，纳少，全身关节酸痛，大便3~4日1行，干结，小便黄，苔白略厚，质红，脉缓。
梅国强教授分析如下：胃脘灼热胀痛，反酸，纳少，乃痰热结于胃脘所致，与小结胸证较为吻合。大便3~4日1行、干结，为湿热里结阳明，腑气不通引起。小便黄，苔白略厚，质红，脉缓，亦为痰热之外象。全身关节酸痛是少阳经气不利所致。又胸骨后灼热胀痛，以部位而论，与食管炎相合；从经脉而论，胃与胆之经脉，皆从缺盆，下胸中贯膈，与食管相近，故有内在联系。然则少阳主胸胁，其关系应更为密切。故断曰痰热中阻，少阳经脉不利，又不见神志病状，则用柴胡陷胸汤加减无疑。
梅国强教授书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，吴萸5g，枳实20g， 炒川楝10g，玄胡10g， 郁金10g，片姜黄10g，乌贼骨15g，刘寄奴10g，徐长卿10g。
2周后复诊：全身关节酸痛及反酸基本消失，胃脘及胸骨后灼热胀痛，苔中根部白厚，质红，脉缓。梅国强教授按照上方将枳实用至25g，另加藿香10g，佩兰10g，加强行气化湿之功。
又服药2周后三诊：胸骨后疼痛减轻，大便干结，2日1次，苔白厚，脉缓。梅国强教授守二诊方去刘寄奴、徐长卿，加甘松10g，以行气化湿、和胃止痛。共治疗两月，患者前述症状基本消失。
03
柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤去之。
按张仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方，梅国强教授认为临床运用柴胡桂枝汤，不必强调有无太阳表证，而以支节烦疼，微呕，心下支结为典型表现，又伴见少阳、太阳之经气不利引起的头项强痛，或肢体酸麻等者用之最妙。
经典医案
朱某，女，43岁，有胃溃疡史，颈腰椎病史。刻下胃脘胀痛，头项强痛，头晕，腰痛，睡眠不安，大便无规律，苔薄白，质正常，脉弦。
胃脘胀痛，睡眠不安与原文的心下支结，支节烦疼相应，又见经气不利所致的头项强痛、腰痛，苔薄白、质正常，说明无湿热之邪，不可用柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤，而用柴胡桂枝汤加减，治以和解少阳，通络和胃。
梅国强教授通过以上分析，书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，黄连10g，吴萸6g，玄胡15g，郁金10g，姜黄10g，炒川楝10g，当归10g，川芎10g，刘寄奴20g，徐长卿20g，老鹳草15g。
梅国强教授常用当归、川芎以活血通络，刘寄奴、徐长卿、老鹳草以通经止痛。该患者服药半月后，胃脘胀痛、头项强痛、头晕均消失，久坐则腰痛，睡眠好转，大便1日1行，苔薄白，质正常，脉弦。于是改成膏剂，以求进一步巩固治疗。胃不和则卧不安。脾胃病人常兼有睡眠不佳的症状，梅国强教授认为茯苓重用至50g，可有宁心安眠之效。
梅国强教授对于胃脘嘈杂反酸者，黄连配吴萸有左金丸之意；胃痛者，川楝子配玄胡有金铃子散之意；嗳气者，加旋覆花、代赭石以理气降逆；胃纳不佳者，用焦三仙、鸡内金以消食和胃；口干口苦、口中有异味者，加藿香、佩兰以芳香化湿。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【内容整理自：《中国中医药报》2017年1月2日第四版，作者：福建中医药大学附属第二人民医院 王文荣】
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