从小毛病到疑难杂症都能治的万金油——小柴胡汤（上）
我是达叔，一个立志用现代语言聊中医的爱好者，不讲术语，不说黑话，力求用最简单的语言说明白中医，重点说明白张仲景的《伤寒杂病论》，关注「达叔聊伤寒论」，学中医，用中医，为家人和自己建立第一道健康屏障。
我们之前讲过太阳属表，是人体想从表排邪的一种模式，表的范围是皮肤、肌肉、骨骼，从表排邪主要是汗法（出汗）和水法（小便）。少阳病是阳脉病人发生在半表半里的病邪反应，半表半里的范围是除了表和里之外的部位，包括但不限于淋巴系统、肝胆等不包裹食物的脏器等等，简单的说除了皮肤、肌肉、骨骼和肠胃，其他都可以算作半表半里。
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。
伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。
这是在辨太阳病脉证并治中的关于小柴胡的条文，半表半里的少阳病只有一个正治方，就是小柴胡汤。在辨太阳病脉证并治中的时候，主要是说太阳表证没有治好或者医生有误治的情况，会消耗津液，如果津液虚少会造成了胃弱而产生上焦虚热的情况。病邪到了半表半里这个层面，就会变成少阳病。少阳病的脉是：脉细、脉弦，说明血液比较亢奋，依然是阳脉，脉细则说明是气血津液虚少了，整体还是偏虚的证。少阳病的主证是：往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
人体营养循环系统的工作方式是，食物和水进入胃部后，通过胃的研磨和胆汁的腐蚀，变成小颗粒或糊状物进入小肠，小肠绒毛通过吸收营养成分，向上传输营养到肺，《黄帝内经》说肺主宣发与肃降，宣发是指肺部的血液要和氧气结合，并把二氧化碳呼出体外，这时随着新鲜结合氧气的血液就会带著由小肠绒毛吸收的营养物质分布到四肢和体表，这是宣发功能。体表的能量还要有一部分继续回到半表半里这个部分，肝和脾都在这个范围之内，由肝和脾继续循环，与肺部没有完全达到体表的这部分能量一起继续下行，回到下焦，即肾脏中，这是肺的肃降功能。肾脏把可以使用的能量会被继续气化，达到小肠继续上行，完成下一次的循环，不能使用的废水和残渣进入膀胱、大肠，等待进一步的吸收后排出体外。
这就是人体的大循环体系，可以想像成一个三层喷泉，营养物质全部要经过热量和分解过程才能被人体吸收利用，最顶部是肺，中间是胃和小肠，最下面是肾脏、膀胱、大肠等，这样一个循环在不停的运转，把营养物质输送到人体的各个角落，从不遗漏，也不需要人用意识去关照，浪费更多的注意力，这一切都是自然而然的，就像心脏的跳动和呼吸一样，不需要浪费一丝一毫的心神，人体自动就全部完成了，中医把这个动作称为气化，只有被气化的物质才能被人体吸收，实际上就是指人体消化吸收能力。如果这其中任何一个环节出了问题，人体自然就会生病。当然人体生病的原因还有很多，还有其他很多器官在起作用，但是营养物质在表、里、半表半里三个层面，以及上焦、中焦、下焦三个层面的循环就是这样的流程，这两个维度完成了人体的三维建模，可以准确的描述病人的病位。
少阳病的本质是肠胃虚弱导致的运化功能、循环功能失调，原文伤寒五六日中风即指寒邪在体表五六日，中风是指津液虚，人体和寒邪对抗的时间久了，消耗了营养物质导致津液虚，整体的气血能量偏弱，导致整体的大循环出现了瘀堵，因为津液虚，胃肠的动力减弱了，向上向外输送营养的能力就不够，病邪就会堵在半表半里这个区域，堵在胸胁部是很常见的，两肋痛或者按下痛、胸闷，病邪堵在离表离上焦最近的空腔里就会发生胸胁苦满的感觉。
同时因津液虚，免疫功能和营养功能就要有交替的时候，如果营养功能积攒了一些营养，免疫功能就会开始工作，身体就会发热，如果营养功能弱导致营养不够，，免疫功能也会随之暂停工作或者少量工作，人就会觉得冷。这种现象在胃肠没有得到足够营养前，会有反复，但这种反复的间隔时间会比较长，比如早上热下午冷，或者早上冷下午热这种持续时间长，反复次数不多的往来寒热，以此来区别如疟状的发热恶寒、寒多热少这样的证，后者在短时间（一天内）反复的次数更多，应该是一会儿冷一会儿热。
嘿嘿不欲饮食，嘿嘿二字历来注家也有很多解释，首先读音是默默，有的注家说是胃里不舒服的叹气声，有的说是沉默的样子，也有说是头晕的。这里不管怎麽说，心情不好是肯定的，情绪低落，可能还有点反胃，不想吃饭就是默默不欲饮食，可见少阳病同时也是情致病，有抑郁、忧郁的倾向。胃肠津液的虚少，引起了胃中的虚火，对于不包裹食物的其他脏器来说，都会受到影响。肝胆都挨著胃，自然首当其冲，我们常说容易发脾气的人肝火旺，遇事犹犹豫豫的人没有胆量，可见情绪，大脑思维决断和肝胆也是有关系的。因肠胃虚弱、情绪不好而不想吃饭，也是少阳病的一个主证。
心烦喜呕心烦是因为胃肠虚弱，本来应该气化营养成分和水的热，瘀堵在胃部，热量继续向上，郁热在上焦，就会心烦，我们前面讲过烦是来自于上焦热，这个热应该是虚热，是因为胃部津液少而产生的，胃部的热量还在，但已经没有什么可以用来气化蒸发的津液和营养物质了。而躁则是来自于津液的虚少，这里只说了心烦，没有提躁，可见也不是特别的津液虚少，没有抽动、躁动的地步。喜呕是因为胃部虚弱，不能纳受食物，热量还在断断续续的上涌，所以会有想吐的感觉，这种想吐的感觉尤其在早上起床后，或者刷牙时较为常见。
伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
此处明确说明柴胡证只要见到一个主证就可以是柴胡证，我们来看看是为什么，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，只要见到其中一个就可以确诊是柴胡证，主要是因为每一个词中都是两个证，往来寒热需要有寒有热，胸胁苦满需要在胸部，两肋部有苦闷，按痛或者痛的感觉，嘿嘿不欲饮食需要有情致方面的情绪低落和胃口不好，想吃但吃不下或者根本不想吃的情况，心烦喜呕需要同时具备心烦和喜呕两个证，这样才能只见到一个词就可以断定是柴胡证。《伤寒论》中要求单一证不可断，两个或两个以上的证才能判定一个病因，这也是方证对应的基本要求，比如心烦一证，太阳病有心烦，少阳病有心烦，阳明病也有心烦，这就说明单一证是不可断的，当心烦合脉浮紧、不汗出时，有可能是大青龙证，当心烦合阳明病、不吐不下时，可能是调胃承气汤证，当心烦合脉弦、喜呕时才是小柴胡汤证。
所以这条不仅是讲要两个证来确定一个少阳病，也是在讲我们平时在判断其他病时，也要多个证据一起确认，就像法庭判定一个人有罪，也许要多个证人、证物互证，需要人证物证俱在，我们判断太阳病时不能见到汗出就用桂枝汤，还要结合是否发热恶寒，是否脉浮缓。因为阳明病也会有汗出，厥阴病也会有汗出，这就是小心求证的原因。
当有柴胡证时，不能用汗法，不能用吐法，不能用下法，小柴胡汤后世医家称其为和法——和解枢机，和解上下，和解各种的不平衡。这里说如果用了下法，还有小柴胡汤证的时候，依然要喝小柴胡，这说明了两点，第一点，中医针对的是人体当下的反应，不是过去的反应，也不是想像中的反应，有了小柴胡汤证，就要喝小柴胡；第二点，当三阳并病，治从少阳，即当太阳病、少阳病、阳明病同时出现的时候，我们还是要喝小柴胡汤，当太阳病和少阳病合病时，我们也可以喝小柴胡汤。
伤寒论基本功训练
往期文章
关注「达叔聊伤寒论」
为家人和自己建立第一道健康屏障
