医案二五四：小柴胡汤古法加减治愈反复胸骨中段发堵，呃逆，口苦半年案
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医案二五四
本周与您分享的医案是：小柴胡汤古法加减治愈反复胸骨中段发堵，呃逆，口苦半年案
关键词：古法加减（心下悸/小便不利）；小便不利的含义（小便异常）；快走时小便自流出3年3剂而愈！去滓再煎。
病例实录
贾某，女，59岁。初诊日期：2016年5月16日。
主诉：反复胸骨中段发堵，呃逆，口苦半年。
现病史：患者半年前蒸桑拿后出现胸骨中段发堵，呃逆，每天均有发作，并出现晨起口苦、口干，为求诊疗，就诊于我处。
刻下症：胸骨中段发堵，以中段前部为甚，时有呃逆，呃逆后舒服，每天发作4-5次，遇热加重，晨起口苦口干，口角溃疡，不能饮凉，时有心慌，每于快走时发作，且伴小便自行流出，小便急，夜尿2-3次，全身又怕热又畏寒，头晕，心烦，脾气急，纳少，眠可，大便日1次，成形。
查体：面色偏红，舌淡红，苔薄黄，根部腻，脉沉细。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》云：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之……若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。如若有心慌，小便难或小便不能控制，则去黄芩加茯苓四两（古法加减）。本案中患者胸骨中段发堵，以中段前部为甚，时有呃逆，呃逆后舒服（心烦喜呕），每天发作4-5次，遇热加重，晨起口苦口干，时有心慌，每于快走时发作，且伴小便自行流出，小便急，全身又怕热又畏寒（往来寒热），脾气急，符合小柴胡汤的方证，故辨为小柴胡汤证，且患者有心慌和小便不自主流出，故依仲景之法（古法），去黄芩加茯苓四两。
诊断与治疗
中医诊断：胸痹 呃逆 小柴胡汤证。
治疗：方用小柴胡汤去黄芩加茯苓四两。
柴 胡24g，党 参9g，清半夏9g，炙甘草9g，
生 姜8g， 大 枣9g，茯 苓12g。
5剂，水煎服，日1剂，去滓再煎，分3次早、中、晚温服。
二诊（5月20日）：患者诉疗效很好，服药后全身轻松。原来快走时小便自行流出（病史3年），服用3剂后已无小便自流情况。
服用4剂药后胸骨中段发堵已愈，心烦已愈（患者诉原来看什么人都不顺眼、心烦，服用4剂药后心烦愈）。
服用5剂后，呃逆即愈，晨起口苦也愈，原来早上醒后全身劳累，现已无劳累，自觉全身舒畅。患者认为疗效很好，故又介绍其爱人到笔者处就诊。
按语
《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》云：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤方 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，洗，甘草炙，生姜各三两，切，大枣十二枚，擘……若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。
小柴胡汤为少阳病基本方，诸家注释颇多，皆以小柴胡汤所主，乃邪气入于半表半里之证。如方有执在《伤寒论条辨》中云：所谓半表半里，少阳所主之部位。故入而并于阴则寒，出而并于阳则热。对于心下悸，小便不利者，有以下说法：尤在泾《伤寒贯珠集》认为此为水饮蓄而不行也。水饮得冷则停，得淡则利，故去黄芩，加茯苓。成无己《伤寒明理论》亦以之为水饮，但主张从肾论治：心下悸，小便不利，水畜而不行也……坚肾则水益坚，黄芩苦寒，去之则畜水浸行……茯苓味甘淡，加之则津液通流。曹颖甫《伤寒发微》认为此是为水气凌心，故去黄芩，加茯苓以泻之。戈颂平的观点迥然不同于前，他在《伤寒指归》中认为此为阳虚所致：心下，脾土也，小便，半里也，如阳气虚中而悸，半里之阴不利半表者，去黄芩苦寒，加茯苓四两，淡通阴土之阴，阴土气灵，阳气内伏，阴液左行。私以此处心下悸或为阳虚之象。《神农本草经》中，黄芩主诸热黄疸，畅澼，泄利，逐水。茯苓主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
观仲景用药之法，小柴胡汤中只有黄芩一药性寒（《本草经集注》：黄芩味苦，平、大寒），而仲景去之，加茯苓。若心下悸为水饮之象，黄芩亦有逐水之功，则可不必去之。黄芩泄热，恐有伤阳之病，此或为去之之由。心下悸为心前区不适，多为心慌心悸，而小便不利则不限于小便难，当为小便异常，或难出或失禁。笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。如若有心慌，小便难或小便不能控制，则去黄芩加茯苓四两。本案中患者胸骨中段发堵，以中段前部为甚，时有呃逆，呃逆后舒服（心烦喜呕），每天发作4-5次，遇热加重，晨起口苦口干，时有心慌，每于快走时发作，且伴小便自行流出，小便急，全身又怕热又畏寒（往来寒热），脾气急，符合小柴胡汤证，且患者有心慌和小便不自主流出，故依仲景之法，投以小柴胡汤去黄芩加茯苓四两。以柴胡、半夏、人参、甘草和解少阳，辅以茯苓通利小便。
另外，根据笔者多年临床经验，止呕并非小柴胡一方，但若呕后舒服则更符合小柴胡汤之喜呕，此类患者应用小柴胡汤则效果更好，即此处之喜大抵呕后舒服感。而且，值得一提的是，小柴胡汤的煎煮法若遵仲景所言，去滓再煎，如此煎煮药效远高于普通煎煮法。徐灵胎亦在《伤寒论类方》中言：去滓再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。提倡用仲景之法去滓再煎。煎煮法实为用药配伍的一部分，用之不当，如若不会用药，用之得当，常常有出乎意料之效。
方证总结
✦小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。
✦古方加减：如若有心慌，小便难或小便不能控制，则去黄芩加茯苓四两。
医案来源：《白天临证，夜间读书--经方治疗疑难病实录》
编辑：学生宋昕宾
校对：学生丁婧仪
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何庆勇教授简介
何庆勇，字鹏伟。
博士，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，全国中医药创新骨干人才，中国荣耀医者，中国青年科技工作者协会理事，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》多则九之，少则二之，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会十三五规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，中国中医科学院研究生院博士班《中医经典与临床》授课老师，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了类方—方证—主证辨证新体系，针对《金匮要略》提出了辨病—方证—主证辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题13项，发表核心期刊论文200余篇，发表SCI文章28篇（单篇/通讯作者，最高IF16.5），独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作19部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利9项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养硕士、博士、博士后26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人。
国医大师路志正评价其为生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也天机敏妙，博学好古之士也。国医大师薛伯寿评价其为谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。
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