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【连载】首创胰腺癌新根治术

admin5个月前 (02-03)皮肤科15

1996年，继亚洲第一例多脏器移植手术之后，李朝龙教授又创造了一种新的胰腺癌根治术式——扩大区域胰腺切除、自体小肠移植术。此术式为世界首创，他向世界展示了中国外科医生在特大手术方面的创新能力！

胰腺癌多发于男性人群，是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，其特点是病程短，病情发展快，并迅速恶化。发病率和死亡率多年来一直持续上升。同时，由于胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，因而治愈率很低。即使经过手术治疗消除癌症，其5年生存率低于1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。虽然今天的医学已经很发达，未接受治疗的胰腺癌病人的生存期最多为4个月，接受旁路手术治疗的病人生存期可能达到7个月，切除手术后病人一般能生存16个月。

至今，外科手术仍然被认为是唯一可能根治胰腺癌的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低，术后5年生存率也低。

自1935年Whipple首次报道胰十二指肠切除术后，此手术便成为治疗早期的胰腺头部癌、胆总管下端癌、乏特壶腹周围癌、十二指肠癌及该部位其他肿瘤的经典手术，但手术病死率和并发症率很高。

1973年，Fortner提出区域性胰腺切除术的概念和手术方法，目的是提高胰腺癌的手术切除率和扩大整块切除胰腺的范围并包括其引流的淋巴组织。

Fortner手术是切开肾筋膜，在下腔静脉、腹主动脉、肾脏血管之前清除淋巴组织，并使胆管、门静脉、肝动脉、下腔静脉、肾静脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉等血管达到骨骼化。另一个要点，是将胰腺段的肠系膜上静脉和门静脉随同胰腺整块切除，而不是将门静脉从胰腺分离出来，因此需要做门静脉血管的重建。有时若肠系膜上动脉或异位起源的肝右动脉受累时，亦要同时做动脉的部分切除及重建。

Fortner在10年内用此术治疗了56例病人。但生存最长的仅为手术后18个月。因此，该手术方法仍存在争议。

1992年，李朝龙教授的老朋友，美国匹兹堡大学的斯塔泽教授，创用多器官联合移植术治疗2例晚期胰腺癌，在切除肝、胰、十二指肠后，行同等器官的移植。斯塔泽教授的手术难度较大，同时，存在供体短缺、移植术后排斥、感染、移植物抗宿主病等问题。

李朝龙教授随着对胰腺癌研究的深入，发现胰腺癌向周围淋巴结的转移要比想象得早并且远，即使是全胰切除术，对周围淋巴结和脂肪组织的清除仍然不够彻底。因为，大部分胰腺癌往往已经侵犯了周围的肠系膜上血管或门静脉。

所以，他主张扩大区域胰腺癌根治术：切除肝以外的所有消化系统器官（保留大肠），地毯式彻底清扫腹部淋巴结，然后再将病人自体小肠（经UW液冷灌保存）移植至腹腔，重建消化通道。

患者是个34岁的农民，男性，因为左上腹隐痛不适达3个月之久，同时体重很快下降，到南方医院求医，被李朝龙的肝胆外科收治。B超和CT检查提示患者胰管内大量结石，胰管呈囊状扩张，胰头、胰颈、胰体部占位性病变。各项检查未提示有远处转移。李朝龙教授为他行剖腹探查，肝和腹膜无转移性病灶，胆囊不大，胆总管也没有扩张。切开胃结肠韧带探查，发现胰腺明显增大，胰腺表面凹凸不平，胰腺钩突及颈、体部质硬，肠系膜上血管根部被肿瘤包裹，周围是肿大的淋巴结。术中冰冻切片报告为转移性腺癌，胰体部组织活检为胰腺癌。

李朝龙认为，即使对该患者施行全胰切除或区域性切除，都达不到根治的目的。他斟酌再三，制订了周全而大胆的手术方案，决定施行一个前无古人的世界性首创的大手术——扩大区域胰腺切除并自体小肠移植术。

以下为全部手术细节

手术切除胃大部、全胰、脾、十二指肠、胆囊、胆总管下段、全小肠、升结肠以及横结肠。

小肠用1℃UW液灌洗，肠腔以灭滴灵灌洗。

切除肠系膜动、静脉主干及其周围组织，保留中段未受累的小肠2米，置于盛有冰屑的盆中供原位移植用。

彻底清扫胰窝及周围组织，彻底止血后，将自体小肠放回腹腔，小肠系膜动脉与肠系膜上动脉根部吻合，小肠静脉与门静脉吻合。开放动静脉后，小肠血运良好，局部刺激时出现收缩和蠕动，肠边缘可见动脉搏动。

关闭小肠近端。距近端75px切开小肠8mm，与胆总管断端吻合。

距此吻合口875px，切开小肠与胃断端等长，行胃空肠吻合；小肠远端与降结肠断端吻合。

排列小肠并固定，在胆总管内放置T型管，在右肝肾和脾窝各放置一条双套管。

经脐静脉插管至门静脉，导管连接药盒埋于皮下。

术毕。

整个手术时间近15个小时，过程十分顺利，共输血3000ml，小肠在体外保存了4个小时。