阳气虚一定小便清长吗？

以前在看病的时候，只要问到患者小便色偏黄，都会下意识地认为病人有火热之邪，即便患者舌淡胖，夜尿频，小便激射力低，大便软、色浅、气味不重，足冷而没有明显的酸、重感，也不太敢直接用比较强力的补阳药，最多用一些菟丝子、鹿角霜之类平和之品。

即便脚越冷而上面的火热越重，比如头面部的灼热而痛，也只敢在用补阳药的基础上佐以少许连翘、栀子、木通之类的药，以免助阳太过产生火上浇油的弊端。

当然，有这样的认识，源自自己以前的学识，认为肾的为一身阳气之根，阳虚比较重而累及肾阳的时候，必然引起与肾所主的膀胱阳气也不足，气化不利，不能浓缩尿液，致使小便颜色浅，甚至接近自来水那样无色透明。

对临床观察忠实记录的《伤寒论》在描述暴寒伤及心肾阳气的少阴病的时候，也说：若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

《伤寒论》中并没有直接记录小便色偏黄，只有第56条伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。有注家认为小便清指的是小便色清淡而不黄赤，即是没有转属阳明而化热。

自己讲《中医基础理论》、《中医养生学》的时候，讲到阳虚，也会把小便清长作为比较重要的特点。

最近一年，看到舌淡胖，夜尿频，小便激射力低，足冷而没有明显的酸、重感，脚越冷而上面的火热越重的病人，即便小便色黄，也尝试过用二加龙牡汤、阳和汤一类的方剂治疗，也还好，没有出现小便灼热、频急、涩痛的情况，热邪也没有加重。

不过，每次录入处方录到附子、肉桂、鹿角霜、炮姜这些药的时候，还是不免心生疑虑，签字的时候也会有些许迟疑，怕用下药去对病人有伤害，毕竟和我以前的理论知识相悖。

2天前查到《四圣心源》里的一句话可以回答这个问题：肾主蛰藏，肾气能藏，则相火秘固而膀胱清；肾气不藏，则相火泄露而膀胱热。相火蛰藏，膀胱清利，是谓之实。膀胱之热者，相火泄于肾藏而陷于膀胱也。相火藏于肾水，原不泄露，其泄而不藏者，过在乙木。木性疏泄，疏泄之令畅，则但能泄水而不至泄火。水寒土湿，生气郁遏，疏泄之令不行，而愈欲疏泄，故相火不得秘藏，泄而不通，故水道不能清利。

什么意思呢？就是说在肾阳虚或在此基础上又有寒邪侵犯下焦，导致水寒，一身阳气不足，主一身燥湿的中土也走湿化为主，肝木生于水而长于土，水寒土湿，生发之力不足，疏泄不及，而愈发想要强行疏泄，即会发动人深层的肝肾的阳气来进行疏泄，即是相火不得秘藏。因为生发之力不足，这种疏泄没法持续向上向外进行，只有下行。而厥阴肝经过阴器，抵小腹，这种向下的疏泄很多时候也只能行至藏于小腹的膀胱，故称膀胱热。所以比如《本草害利》之类的古书里温膀胱的药，其实就可以温肝，比如吴茱萸、台乌药等。

膀胱热会出现什么情况呢？小便黄赤，甚至排尿的时候灼热涩痛，但是这种症状却和水寒相关，甚至从某种程度上来说，来源于水寒，也就有肾阳虚的参与。

那么，仲景所说若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也和这种小便黄赤间接来源于水寒是不是有很大矛盾呢？

首先从逻辑上来说，一个命题成立，它的逆命题不一定成立。仲景说小便色白者是少阴病形悉具和下焦虚有寒不能制水，但是少阴虚寒和下焦虚有寒不能制水就一定小便白吗？仲景并没有这样说。

而且仲景的伤寒论主要针对的是发病时间较短的急性病，黄元御先生的水寒土湿木郁我看到的均出现在内伤杂病中。当然，也是因为自己看急危重症非常少，如果有看急危重症比较多的朋友发现这种类型在急危重症中也比较多，也请不吝赐教。

另外，水寒土湿木郁的病从六经的疾病分类来说也应该不属于少阴病，因为少阴病是心肾阳气被暴寒击溃，一蹶不振的状态，而水寒土湿木郁的病，肝的阳气还能发动出来，阳气显然并未溃败，仍有一战之力，所以从六经分类来说，属于厥阴病。虽然二者均可暂时用温阳的方法来治疗，不过治疗的过程和转归都会有所不同。

由此看来，我们看到小便色黄这一个症状的时候，可以知道病人有膀胱热，但并不能排除掉患者有阳虚的机理，还是需要全面参考其他的症状表现，全面分析，找出膀胱热机理的来源，针对来源进行治疗。