糖尿病友如何评估病情之：慢性并发症监测预防

许多糖尿病患者到医院就诊的时候非常关注的一个问题是：我现在糖尿病的病情有多严重，我的糖尿病病情进展了吗？那么到底应该怎么判断糖尿病病情的严重程度？评估病情程度要把握四点，一是血糖控制，二是急情并发症预防监测，三是糖尿病慢性并发症与合并症的情况、第四是胰腺胰岛细胞功能和胰岛素抵抗的严重程度。到底如何逐一判断，请关注本公众服务平台，今天我们主要讲第三个方面程评估之慢性并发症监测预防——

糖尿病慢性并发症与合并症的检查包括很多方面，有一些是自己在家中就可以监测的，有一些则需要定期到医院由医生来帮助检查。让我们先来对这些需要检查的项目有一些初步了解，有：一般检查：血压、体重、腰围/臀围；血液指标：血脂、肝肾功能、电解质等；尿液检查：尿常规，尿微量白蛋白；特殊检查：眼底检查、神经肌电图、心电图、脑血流图、动脉超声等等。

首先说一下体重，这个只要家里有一台体重计就可以监测。体重应该控制在多少是合适呢？比较简单的算法是使用标准体重，标准体重（用公斤来计算）等于身高（用厘米来计算）减去105，在标准体重的±20％范围内都是正常的，也就是我们希望体重能控制在这一范围内。另外我们还可以进行精确的计算，即采用体重指数，体重指数= 体重（公斤）/身高（米）2，体重指数超过24就是超重了，而超过28则达到了肥胖的范围，所以最好能把体重指数控制在24以内。举一个例子，李先生，体重80千克，身高1.70米，李先生的体重指数=80÷(1.7×1.7)=27.7，属于超重范围，应该适当的减轻体重。

除了体重本身，我们在判断是否体重超标很重要的一个指标是腰围，有句话叫腰带越长，寿命越短，说明腰围越长，越容易并发心脑血管疾病，所以要经常测量腰围。腰围的控制标准是男性90厘米以下，女性80厘米以下。

高血压是糖尿病非常常见的一个合并症，有非常大的危害，高血压能加速糖尿病并发症的出现，或加重并发症程度，如尿毒症、失明。因此糖尿病患者的血压控制需要更加严格，正常人血压的控制要求是≤140/90mmHg，而糖尿病患者的控制目标是≤130/80mmHg。

糖尿病慢性并发症与合并症的检查中还有很多项目是不能自己监测的，需要有一定的仪器和设备，因而需要定期到医院由医生来帮助检查。

这些需要到医院进行的检查中首先我们介绍的是血脂。

血脂是非常重要的检查项目。糖尿病患者初诊时应该检查血脂，如果正常，以后应每一年检查一次。如果血脂轻度异常，应该先控制血糖及进行生活方式改善，三个月后复查。如三月后复查仍异常，就应该在医生指导下选调脂药物治疗，每3月监测血脂至达标。血脂大家需要知道几点，

第一：血脂不是单一的项目，而是有几个具体的血脂指标构成，其中主要的是甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇四项。有相当一部分病友误认为血脂仅是指甘油三酯，这种想法是错误的，使得他们血脂的控制并不全面，而且我们后面会说到这四项中实际上最重要的是低密度脂蛋白胆固醇。

第二：血脂的控制目标，与血压相同，糖尿病患者的血脂控制需要更加严格，甘油三脂正常人的范围是0.45-1.7mmol/Ｌ，糖尿病患者需要控制<1.7mmol/Ｌ；低密度脂蛋白胆固醇正常人的范围是1.9-3.5mmol/Ｌ，糖尿病患者需要控制<2.6mmol/Ｌ；胆固醇正常人的范围是2.9-6.5mmol/Ｌ，糖尿病患者需要控制<5.0mmol/Ｌ；高密度脂蛋白胆固醇正常人的范围是1.0-2.2mmol/Ｌ，糖尿病患者需要控制>1mmol/Ｌ。大家可以看到，糖尿病患者的控制目标是比正常值范围更严格的，所以大家在看化验结果时一定不能看到自己的检查结果在正常范围内就认为自己的血脂是正常的，应该参照糖尿病患者的正常标准。

第三：血脂的四个项目中最重要的是低密度脂蛋白胆固醇，我们控制血脂时首先应该低密度脂蛋白达标，即<2.6mmol/Ｌ，然后再考虑其他的项目达标。低密度脂蛋白这个名字虽然比较拗口，但是大家应该争取尽量记住它，同时知道自己最近一次低密度脂蛋白的结果，很多时候在就诊时大夫会询问这一指标的结果，如果知道的话，大夫可以及时对治疗进行调整，使我们的血脂控制得更好。

前面说到的肥胖、高血压和高血脂是糖尿病患者容易合并的慢性合并症，可以加重糖尿病并发症的进展速度，因此要及时监测及严格控制。下面我们要讲的是则是糖尿病直接会对人体造成的危害，即糖尿病的慢性并发症。

糖尿病对人体的影响是全面的，糖尿病的慢性并发症可以影响人体的各个系统。糖尿病的慢性并发症分为微血管并发症和大血管并发症。

微血管并发症：包括糖尿病眼病、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。大血管并发症则包括冠心病、脑血管疾病和下肢血管病变。糖尿病足也是糖尿病慢性并发症中非常重要的一方面，它是由糖尿病的微血管并发症和大血管并发症共同造成的。

（糖尿病足）检查图

糖尿病眼病检测预防：

有几个常见的问题，第一：糖尿病患者何时开始眼部检查？对于2型糖尿病患者，应该在糖尿病确诊时就开始进行。第二：以后应该多长时间检查一次？确诊糖尿病后应该至少每年检查一次。

如果有了糖尿病眼底病变，则应该增加检查的频率。糖尿病对眼睛最主要的影响是视网膜，由于视网膜在眼睛的底部，所以对糖尿病的眼部检查的非常重要的一方面就是眼底检查。眼底检查一般采用的是眼底镜检查，但是对于一部分眼底病变比较严重的患者，单纯的眼底镜检查可能不能很详细的观察眼底病变，这时就需要进行眼底荧光造影，才能细致可靠的判断眼底的病变情况。眼底荧光造影可以观察到整个视网膜血管动态循环状况及视网膜的屏障功能，对于黄斑区各类型疾病的鉴别诊断也有极重要的意义，还是可否激光治疗的重要依据。如果医生看完眼底后建议您进行眼底荧光造影，那您一定得多注意了，及时进行该项检查，因为医生可能在眼底检查中发现了一些问题，需要进一步明确眼底病变的严重程度。如果病变比较严重，可能会建议您进行进一步的治疗，比如说眼底的激光治疗。

总结一下，糖尿病病友无论视力好坏，应该定期进行散瞳的眼底检查，病情严重的病友可能需要行眼底荧光造影。

肾病监测预防：

糖尿病肾病是糖尿病严重的并发症之一，糖尿病肾病严重时可以发展为尿毒症，也就是肾脏的功能—排泄机体毒素的功能几乎完全丧失，就需要靠透析来维持生命或者做肾脏移植了。因此有没有糖尿病肾病，以及糖尿病肾病有多严重是很多病友非常关注的问题。为了及早预防糖尿病肾病的发生和控制已经发生糖尿病肾病的进展，我们需要定期进行糖尿病肾病的检查。

糖尿病肾病的检查主要包括两个方面的检查，一个是抽血的化验，一个是留尿的化验。

抽血的化验主要是血肌酐（英文是Creatinin或缩写为Cr）的化验，一般在常规的血生化检查中的肾功能检查中都包括这项化验。一般来说血肌酐水平在正常范围内就说明肾功能基本是正常的，当然如果比较接近正常值的高限也需要注意，提示肾功能可能已经有一定程度的下降了。

肾功能检查中一般是包括血肌酐和尿素氮（英文缩写为BUN）两项化验。如果肌酐检查是正常的，但是尿素氮的结果偏高，是不是说明肾功能有问题呢？一般来说没有问题。我们判断肾功能主要是依靠肌酐水平来判断，因为肌酐主要是由我们的肌肉产生的，每天的产生量比较恒定，因此肌酐的结果也比较稳定，主要受到我们肾脏排泄肌酐能力的影响也就是肾功能的影响，而受到其他因素比如食物的影响比较小。而尿素氮的结果受到食物的影响比较大，可能抽血前一天吃了比较多含氮质的食物（比如肉类和豆制品）以后尿素氮的结果就可能偏高。所以一般来说肌酐水平正常而尿素氮水平轻度偏高大家不用太担心，可能和食物的影响有关。当然如果尿素氮水平升高的非常明显可以考虑进一步寻找原因。

抽血的肾功能检查如果出现问题，一般说明肾脏的病变已经相对比较严重了，所以抽血检查不是一个判断早期糖尿病肾病的好方法，而尿蛋白的检查可以更早的发现糖尿病肾病，所以我们需要定期进行尿液的检测。

尿液检测的第一个问题是我的尿常规检查是正常的，是不是说明我就没有糖尿病肾病？，回答是否定的，尿常规检查只是我们初筛肾脏疾病的方法，但是它还不够精确，早期的糖尿病肾病尿常规检查是不能发现的，尿常规蛋白阳性表示已有明显的肾病。糖尿病肾病有一种特殊的检查方法，叫做尿微量白蛋白检测。所谓微量，就是很小量的蛋白就能够检查出来，所以能够发现早期肾脏病变。打一个比方，尿微量白蛋白检查和尿常规检查就好比我们筛查糖尿病肾病的两个筛子，尿微量白蛋白这把筛子网眼特别小，能把很早期的糖尿病肾病也筛查出来；而尿常规检查则是一把网眼比较大的筛子，只能把病变比较严重的糖尿病肾病患者筛选出来。因此如果我们希望更早期的发现糖尿病肾病，我们就应该用尿微量白蛋白这把筛子。

尿液检测的第二个问题是既然尿微量白蛋白检查比尿常规检查要敏感，是不是只用检查尿微量白蛋白，就不用检查尿常规了？答案也是否定的，尿常规检查虽然在尿蛋白水平的判断上不如尿微量白蛋白敏感，但是尿常规检查不仅能判断尿中有没有蛋白，还能判断有没有红细胞、白细胞等异常情况，像糖尿病人比较容易出现的泌尿系感染，就需要通过尿常规中有没有白细胞来协助诊断。而且尿常规检查非常便宜，检查也很方便，所以还是应该常规进行检测的。同样，也有一些患者问既然尿液的化验在诊断糖尿病肾病方面比血液的检查更敏感，抽血又很麻烦，我能不能只做尿的化验？回答也是否定的，因为糖尿病病人除了糖尿病肾病以外，高血压等疾病也会影响肾功能，可以在没有糖尿病肾病的情况下出现肾功能的下降，因此只有同时进行血、尿的化验才能全面反映肾脏的情况

尿微量白蛋白的检查有多种方式，包括尿微量白蛋白浓度，尿微量白蛋白肌酐比值和尿微量白蛋白排泄率。目前最推荐的检测方法为尿微量白蛋白肌酐比值，检测的要求是留取一管晨起后的第一次尿送检。这里有两个问题，第一个是注意一定是晨起后的第一次尿，而不是到医院以后再留尿，一般说来可以在家中留好后送到医院。（运动和直立位都可以增加尿里白蛋白的水平，造成尿白蛋白水平假性升高，而从家中到医院肯定需要活动并且得站立，使得在医院中留尿的结果变得不准确，可能会偏高。所以碰到尿微量白蛋白结果偏高）第二个问题是有些患者问：我夜里有时需要起夜，怎么判断哪一次是晨起的第一次尿？回答是你正式起床后的第一次尿，也就是这次起床后就不再躺下了。而且希望是起床后马上排尿，不要活动一段时间后再排尿，那样也可能造成结果不准确。

总结语：得了糖尿病首先患者自己得重视，包括自己的饮食和生活习惯都要改；除了降糖药物的合理使用，其次需要监测血糖并记录下来，并且每3个月去做一次糖化血红蛋白，半年一次尿常规尿微量、蛋白检测、肾功能（还是要根据自己血糖控制水平选择检查时间），一年一次的眼底检查。如果血糖控制的好，可以极大提高存活率，免受并发症的折磨。

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