天天用他汀类药，细节问题需要懂
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天天用他汀类药
细节问题需要懂
为避免不良反应的发生，同时发挥药物的最佳疗效，服用他汀类药物有哪些细节问题要注意？
他汀类药物是目前临床上广泛使用的一线降脂药物，在预防和治疗各种心血管疾病及改善心脑血管病患者的预后方面功勋卓著，大幅降低了心脏病发作与卒中的风险。医生天天用，患者日日服，正因为其应用广泛，不良反应也正在受到越来越多的关注与重视，那么为避免不良反应的发生且同时发挥药物的最佳疗效，服用此类药物有哪些细节问题要注意？
01.
用法用量及服药时间有讲究
他汀类药物用法用量及服药时间如：
值得注意的是过去开发的他汀如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀，半衰期比较短，为了更好的发挥疗效，多主张夜间服用，药效更佳。但对于缓释或控释剂型，以及新一代阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，由于其作用时间长，半衰期长，所以服用比较灵活，均不需要夜间服用，可以在早晨和其他药物一起服用。
02.
服药饮食有禁忌
服用他汀类药物避免与葡萄柚汁及高纤维食物同服。他汀类药物大部分通过肝酶代谢，葡萄柚汁含有抑制肝酶的成分，可以使机体内代谢他汀类药物的物质受到抑制，这样他汀类药物代谢被延缓，可以使一些他汀类药物血药浓度升高数倍，甚至上百倍，因此会诱发他汀类的副作用，尤其是肌溶解，常在大量饮用葡萄柚汁后出现。高纤维食物则会影响他汀类药物的吸收，使他汀类药物的作用减弱，降低疗效。
03.
联合用药要小心
使用他汀类药物的人群多有服用其他治疗心脑血管疾病的药物，所以密切关注他汀类药与其他药物的相互作用很重要。
注意下列药物对他汀类药物代谢及毒副作用的影响。
（1）胺碘酮：此药通过肝药酶 CYP3A4 代谢，不宜与辛伐他汀和洛伐他汀同时使用。
（2）钙离子拮抗剂：维拉帕米和地尔硫卓与此类药物相互作用明显。
（3）大环内酯类抗生素及唑类抗真菌药：红霉素和克拉霉素与他汀类药相互作用明显，前者可能与增加胃肠运动有关，后则通过竞争肝药酶产生相互作用；氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均可增加他汀类潜在的毒性。
（4）贝特类降脂药：吉非罗齐与他汀类药的相互作用远较非诺贝特常见。
（5）患者如若正在使用经CYP3A4代谢的药物，则应选用非CYP3A4途径代谢的他汀类药物，或者，错开药物给药时间，可以减少相互作用的发生率。需同时服用上述药物应及时告知医生或药师，便于及时调整用药方案。
04.
肌肉疼痛速停药
他汀最常见的副作用是肌肉综合征，症状包括肌病、肌肉痛、横纹肌溶解症，及时中断他汀治疗，症状能缓解，且多数患者能在数周至数月内恢复正常。肌肉症状伴有CK升高大于10倍应考虑横纹肌溶解，是他汀最严重的副作用，大量横纹肌细胞损害，会有大量血红蛋白填塞肾小管，导致急性肾功能衰竭，需及时救治。
05.
用药切莫擅自停
降血脂是一个需要时间的过程，根据服药的类型和剂量，快的话会在1-2周表现出血脂降低的效果，也可能是在服药1-2个月后，血脂水平才有所降低。他汀不仅是降脂的药物，也有利于预防各种血管梗塞问题的出现，只要耐受性良好，大家是可以长期服用，也需要长期服用的。在服药期间，注意定期复查即可。
06.
降脂药联用需谨慎
他汀类药物可有效降低低密度脂蛋白水平，而贝特类药物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平。但这两类药物均可致肌病发生，联用可能导致该不良反应叠加，故需谨慎联用。不建议吉非贝齐与他汀类联用。非诺贝特可与他汀类联用，若需联用，他汀类优选普伐他汀。另外，若联用，贝特类药物应在早晨给予，他汀类药物应在晚上给予，以减少峰剂量时的相互作用。两种药物均应从小剂量开始，逐渐加量，并定期复查肝功能及血清肌酸激酶。烟酸与洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀可发生药物相互作用，导致横纹肌溶解，而阿托伐他汀、氟伐他汀与烟酸无相互作用。因此，烟酸可与阿托伐他汀和氟伐他汀联用。
07.
正确理解
他汀类药物对肝肾的影响
（1）他汀不是肝毒药，正确理解汀类药物与肝损伤：肝脏是人体内合成胆固醇最大的器官。人体中80%的胆固醇是体内合成的。他汀类药物的作用就是作用于肝脏，抑制减少其胆固醇合成。服用他汀后，确有少数患者会有一过性肝酶增高，多发生在开始用药后的3个月内，呈剂量依赖性。间断或终止用药后，通常缓慢地降低到治疗前水平，但这并不真正代表肝损害，如果仅升高几个或十多个单位，可在观察下，继续用药，4-6周后再复查一下。如已高至肝酶的正常上限3倍或更高，可暂停药物，待肝酶恢复正常后，再更换一种他汀，并从小剂量开始。建议在治疗开始前和随后有临床指征时进行肝功能检查。他汀类药物禁用于活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因肝酶持续升高和任何原因导致血清肝酶升高超过3倍正常上限的患者。
（2）他汀不伤肾，肾病患者可获益。慢性肾病患者致残致死的主要常见原因是心脑血管病，如急性心肌梗死、卒中。因此，慢性肾病的患者不能把关注仅局限在肾，一定要同时重视心脑血管的保护。慢性肾病患者大多有高血压，而且血压比没有肾病的高血压患者的血压更难控制。他汀类药物同样不是肾毒药，各国指南都把慢性肾病作为他汀类药物的适应证。
08.
特殊人群的使用须知
（1）高血压：高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值。调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出。因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应及早启动他汀治疗。
（2）糖尿病：糖尿病患者常伴有血脂异常，增加心血管风险及死亡率。虽然有文献报道长期大剂量服用他汀类药物引起血糖升高，但他汀类带来的血管获益远大于对血糖的影响，故对于糖尿病患者伴有血脂异常者，还是主张使用他汀类药物治疗使患者的血脂达标，相关指南将糖尿病患者的LDL-C控制目标定为：未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6mmol/L；合并动脉粥样硬化性心血管疾病<1.8mmol/L。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG 伴或不伴低HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。
（3）老年人：高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝肾功能和肌酸激酶。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。
供稿：神经内科 李桃英
：霍佳
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