【药师说】关于他汀类药物不耐受的正解
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王师傅今年65岁，高血压2级，规律服用降压药物控制血压，3个月前的体检中发现，低密度脂蛋白>2.6mmol/L，于是近期联合降脂类药物阿托伐他汀稳定斑块降脂预防心血管疾病。服用一段时间后自觉肌肉疼痛不能耐受他汀类药物，于是前往门诊就诊，检查发现肌酶升高，经医生与药师指导，王师傅换用了瑞舒他汀降脂，2周后复诊，王师傅诉情况有所好转。1月后再次复诊，王师傅未诉不适，保持了他汀类药物的降脂肪治疗方案。
他汀类药物用于心血管疾病(CVD)一级预防和二级预防的临床价值无可争议，其降低低密度脂蛋白、胆固醇减少CVD发病及死亡风险的益处已在大量研究及广泛人群中得到证实，是国内外众多指南一致推荐的血脂管理及防治动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的基石药物。
随着他汀类药物应用人群的不断扩大，新型降脂药的相继问世，医学信息的可及性及大众媒体科普宣传的普及，有关他汀类药物使用的顾虑有所增加，他汀不耐受的诊断与处理的问题逐渐突出。然而，由于他汀不耐受的定义和诊断标准并不完全一致，致使临床他汀不耐受的诊断与处理欠科学，他汀不耐受被高估的情况时有发生。
多项研究提示，我国人群的他汀类药物使用率和血脂达标率明显低于发达国家，究其原因，主要与患者对他汀药物相关不良反应的担忧及临床对他汀不耐受的诊断与处理欠规范有关。2024年国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会制定的《他汀不耐受的临床诊断与处理专家共识》，提出了适合我国人群的他汀不耐受基本定义、科学诊断标准及干预策略，以期改善我国他汀类药物的临床应用现状，提高我国ASCVD的防治水平。
根据2024年《他汀不耐受的临床诊断于处理中国专家共识》，他汀不耐受定义是患者服用他汀药物后出现1种或多种他汀类药物相关不良反应，减量或停用他汀类药物可改善，重启后再次出现的临床现象。诊断标准必须同时满足以下4大要素：①临床表现：主观症状(如肌痛、无力)和(或)客观实验室检查如肝脏和肌肉标准物水平异常；②使用他汀类药物的种类和剂量：患者不能耐受大于2种他汀类药物，其中一种为每日最低剂量；③时间和因果关系：在开始使用他汀类药物或增加剂量后出现不良反应，停药后缓解，再次用药后重新出现；④排除其它原因可能：与其它疾病和药物相互作用的可能性低。
该患者在出现肌痛就诊时经检查肌酸激酶(CK)≤4ULN(ULN表示正常值上限)，故给予继续使用另一代谢途径的他汀类药物治疗，使用2周后，患者肌痛症状缓解，使用4周后，再次监测肌肉症状及CK水平，患者肌痛症状消失，CK恢复至正常，保留了患者服用他汀管理血脂的治疗方案。
他汀不耐受分为部分不耐受与完全不耐受，部分不耐受指不能耐受某些他汀类药物的某些剂量，完全不耐受指不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物。他汀使用后出现不适的情况，首先排除一些可能的主管感受、认知的影响，严格按照2024专家共识的诊断标准，如换用另一种他汀类药物、减少药物剂量、间隔使用他汀类药物、使用天然他汀(血脂康、脂必泰)、小剂量他汀类与非他汀类药物联用等，对于完全不耐受的患者单用非他汀类药物，进行个体化的治疗。通过这种分类处理临床他汀不耐受个体，尽可能保留患者服用他汀的可能性，提高我国人群血脂达标率和ASCVD的防治水平。
如果您有合理用药相关疑问，周二上午可以前往西安市第五医院（陕西省中西医结合医院）治未病诊室，临床药师协同医师共同出诊，欢迎进行用药咨询。
稿件来源：药剂科 孙钟慧
稿件审核：药剂科 王新晓
编辑：宣传科 姜麟一
审核：宣传科 孙磊
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