实战说经方：带状疱疹的经方治疗心得
欧阳卫权
世界中医药联合会经方专业委员会委员
中华中医药学会名医学术思想研究分会委员
广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书
广东省中医院青年名中医
医学博士
今天想和大家分享我个人在临床上用六经辩证以及经方治疗带状疱疹、带状疱疹后神经痛的一些初浅心得。希望在这里拿出来抛砖引玉，能够引起大家的一些反响吧。大家也可以提建议和意见，一起来分享。
1中医治疗，疗效非常好
带状疱疹是临床上很常见的一种皮肤病，我在临床上几乎每天都要治疗几个带状疱疹以及带状疱疹后神经痛。
特别是带状疱疹后遗神经痛，比较棘手，有不少患者来自全国各地，不远千里来看病，求助止住他顽固的疼痛。我们用中医来治疗这个病的疗效非常好，包括急性期和后遗神经痛的中医疗效都是非常肯定，也是非常突出的。
2但，病因分型不合实际
中医古籍这对个病记载的比较多，但是对它认识的证型并不是太多。
很多古籍记载，把这个病的病因都归为心肝风火或者是肺脾湿热所致。像《医宗金鉴》记载：此证俗名蛇串疮,有干湿不同，干者……属肝心二经风火,治宜龙胆泻肝汤；湿者……属脾肺二经湿热,治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。
这个论述，几乎历代的古籍书都是这种类似的记载，基本上分为肝胆火盛和脾经湿热，龙胆泻肝汤和除湿胃苓汤也是临床上最常见的。
现在中医教材也经常把这个病分为三型论治，肝经湿热用龙胆泻肝汤，脾虚湿蕴用除湿胃苓汤，后期的气滞血瘀用桃红四物汤。但是这种分型的方法其实远远不能满足临床需要，也不符合临床实际，使很多初学者不能够掌握中医辨证论治的精髓。
3光症状和方对应，太粗浅
我们用六经辨证来治疗带状疱疹情况怎么样呢？
柯韵伯曾经说过这么一句话仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科；伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。说明什么呢？张仲景的六经并不是只为伤寒一科。我个人体会要用六经辨证的方法来治疗带状疱疹，这个核心还是在辨方证。
对辨方证现在有很多庸俗的说法，认为辨方证就是把症状或者症候和方来对应，方证对应的证写成症状的症，这个是不对的。
如果仅仅把症状和方对应那就太粗浅了。我们所说的方证对应指的是证，证据的证。辨证的证指的是复杂的症状背后的核心问题，就是它的证据和病机。只有你这个方子和它背后的病机是吻合的，这才叫方证对应。
4临床上，合方证较多见
在临床上使用《伤寒论》经方治疗带状疱疹，单用某一个方来治疗的机会是有的，但是临床上合方证的比较多见。单方证的比较容易辨，合方证的比较难辨，临床医生需要掌握好合方证的辨证方法。
具体如何应用六经辩证来治疗带状疱疹，我把它分成三大块：第一大块是带状疱疹初期伴有发热的辨证方法；第二是带状疱疹初期没有发热的辨证方法；第三部分是带状疱疹后遗神经痛的辨证方法。
我们先来探讨第一种情况：带状疱疹初期伴有发热的辨证方法。
1初期发热，一两剂可退烧
有不少带状疱疹初期都伴有发热，实际上用六经辨证来指导发热的治疗是六经辨证的最大优势之一。我个人体会临床上发热使用六经辨证，得心应手,可以说是一剂知，两剂已，很多患者一两剂药就可以退烧。
带状疱疹初期发热的症状也非常好辨，基本上会出现《伤寒论》中描写的症候群表现，比较容易找到它在六经中的哪条经，具体落实到哪一个方证上去。
2发病就见三阴证候，要重视
我个人观察，在初期的时候，三阳证比较多见，但不是单纯某一条经，比较多的是太阳、少阳、阳明之间的合病。比如说初期太阳少阳合病，或者太阳阳明合病，或者少阳阳明合病等等。
但我们必须注意到，很多年老体弱的患者，包括很多看上去很强壮的年轻人，他们一发病就可以见到三阴证候，这个要引起高度的注意。
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360岁以上，80%是虚实夹杂
更多见的是，我个人体会，是单纯的三阳证和阳证与阴证合病的情况各占了半壁江山。于三阴证里见到三阳证，三阳证里又见到三阴证，这种合病状态临床上越来越多见。
特别是一些60岁以上的年老患者，几乎80%的病人一发病就可以看到三阴证的症候，但也有三阳证的一些表现，出现三阴三阳合病，也就是我们常说的虚实夹杂，这要引起我们高度的注意。因为很多医生在临床上看到带状疱疹初期，不假思索就直接龙胆泻肝汤。
今天看了一个带状疱疹患者，他曾去某医馆找到一位名专家，开的是龙胆泻肝汤，一系列西药，还有清开灵。这个病人来我这里看，明显是一个阳衰水饮病人，我给他用真武汤加减的。今天来复诊，吃完药后效果非常不错。
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4发热、恶寒、无汗：用葛根汤
具体如何进行六经辨证，我们讲第一部分。
比如说病在太阳阳明，这种太阳阳明合病在临床上比较多见。在临床上很多治疗太阳阳明方子都可以用到，常见的像葛根汤、桂枝加葛根汤，五苓散也可以算是太阳阳明合病。
那么我们如何去辨证呢？首先是葛根汤，带状疱疹在初期的时候可以有发热、恶寒、无汗的症状。这个时候伴有疱疹区的疼痛就可以用葛根汤。当然也有部分病人表现为口干，因为葛根可以治疗消渴，所以它也能解决口干的问题。
5无项背强几几，也能用
对于初起发热恶寒汗出的可以用桂枝加葛根汤治疗。有同仁会问，可以这样治疗吗？葛根汤、桂枝加葛根汤是治疗项背强几几（颈项、背部牵强不舒），这样拿来治疗带状疱疹能止痛吗？
回答是肯定的。有些病人在初期的时候就伴有头痛颈背痛的症状，我们可以用葛根汤或者是桂枝加葛根汤治疗。
但是有些患者初期他没有项背强几几或者项背强痛的这些情况，仅仅是带状疱疹部位的疼痛，我们能不能用葛根汤或者桂枝加葛根汤来治疗呢？我认为一样是可以的。只要它符合葛根汤的发热、恶寒、无汗，皮肤局部拘急疼痛就可以考虑用它，这是我们辨证的一个依据。
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6桂枝加葛根汤，1剂即可
举个例子，曾经治疗这样一个病人：他当时是以发热伴有右腰部的水疱疼痛1天来诊的，来的时候发烧38.2℃，除了发热恶寒也伴有头痛、颈背痛，同时右腰部带状疱疹也疼的剧烈，同时他有汗出，这种情况我们就可以选用桂枝加葛根汤来治疗。但是桂枝加葛根汤证的时间很短，基本上用一剂就可以了，不要使用多剂。
当太阳表证的症状解除，我们就可以用另外一个方来接替。我在临床上常用瓜蒌红花甘草汤，或者说瓜蒌散加减来代替。对瓜蒌散我在后面会详细讲这个方。
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7五苓散，止痛消水疱效果好
还有一个病人，他初起也是发热汗出恶风，但是他口渴明显还有一些小便不利，同时带状疱疹局部水疱渗液非常明显，水疱非常多。对于这个情况可以直接用五苓散来治疗。
很多人担心五苓散，一是药味太少，再就是没有止痛药，能不能治疗剧烈疼痛呢？这个是比较多虑了。当你判断他确实属于五苓散证，它就有很好的止痛作用，而且消除水疱的效果也非常快。
8疼痛、发烧、想吐：用小柴胡汤
第二个，在带状疱疹初期也往往表现为少阳和阳明的合病状态，这个在临床上也是比较多见，我们经常用到的是柴胡剂。
比如说在带状疱疹初期的时候，除了皮损疼痛以外，同时伴有发烧，但病人来的时候精神状态不是很好，胃口不好，严重的还会想呕，如果有这个症候，我们不妨用小柴胡汤进行治疗。
大家都知道小柴胡汤本身就是治疗往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕这四大主症，只要判断出这个病人确实表现出其中一部分小柴胡汤证的症状，就可以用小柴胡汤进行治疗，而不是用龙胆泻肝汤。
如果在有上述症状的基础上又伴有水疱比较明显，水疱很多，可以合用五苓散。当然，如果患者表现口渴明显、小便不是太通利的话，加五苓散效果会更好。
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9关键是，判断患者体质状态
掌握小柴胡汤证关键是判断小柴胡汤证这个病人的体质状态。因为小柴胡汤证的病机是血弱，气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。
血弱气尽腠理开，实际上是病人稍微有正气抗邪能力不足的一面，邪气才能由太阳深入到少阳。小柴胡汤证的表现，在发热的时候伴有一些精神不振，同时伴有胃脘部的不适，食欲不振这样一个表现，如果抓住这一点，在临床上应用小柴胡汤效果就很好，基本上是一副药就能退烧的。
10湿热，用柴胡汤+茵陈蒿汤
当然不是说带状疱疹在临床上没有湿热的表现，确实也有很多病人有湿热的表现。如在上述症状的基础上又伴有明显的口苦口干，小便黄，舌红，苔黄厚腻，当然可以考虑少阳或者是阳明的湿热。这个时候可以在小柴胡汤的基础上合用茵陈蒿汤就可以了。
也有一些患者体质比较壮实，他没有小柴胡汤证的这些食欲不振，精神状态差这些状态，他的精神状态很好，同时伴有大便干结的状态。这个时候我们不如直接用大柴胡汤去治疗，大柴胡汤是治疗少阳阳明合病的状态，这种湿热的情况用大柴胡汤合茵陈蒿汤合方治疗。
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实际上大柴胡汤合茵陈蒿汤可以等同于龙胆泻肝汤，两个方的方义基本上是差不多的。
有一些同仁会问，对于肝胆湿热的用六经辨证你能选出合适的处方吗？其实是可以的。龙胆泻肝汤有这个证就用这个方，如果用经方的话还是可以选择一个恰当的方子，像大柴胡汤合茵陈蒿汤，对应它是一个好的方法。
这一篇我们讲了太阳阳明合病、少阳阳明合病的六经辨证，其他如三阳合病、三阴证等情况的辩证，且听下回分解。
（本文是2015年在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课，由聚友会志愿者根据语音整理而成，谨以致谢！）
本文由快问平台名医欧阳卫权博士原创发表，转载请注明来源和出处！
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