祛湿中药经验分享(1)
没有很系统的办法来梳理这块内容，我只能先按目录做一个系统的回顾，以后可能适当的按病机部位来分别讲讲什么情况下怎么选药（立个flag）。
1.清热燥湿药：黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、苦参。芩连柏是清热解毒为主，苦而燥湿，内经有苦以坚之，苦厚肠胃的说法。这几个药在临床上用的比较少，黄芩清热燥湿基本上没有体现过，小柴胡里柴芩配伍清肝胆之热，半夏泻心汤治疗心下痞，舌苔薄黄腻用黄芩，主要还是取清热；黄芩清肺热，清热解毒，在咳黄痰的时候可能会用；黄连用在湿热治疗，一个是我常说的小陷胸汤，半夏黄连瓜蒌，宽胸化痰，退黄腻苔我以前用；再就是湿温病有个连朴饮（黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、香豉、山栀、芦根），久闻其名，未尝应用，治疗湿热蕴伏，霍乱吐利，胸脘痞闷，舌苔黄腻，小溲短赤；厚朴行气化湿，黄连清热燥湿，苦降辛开，治疗中焦湿热，清升浊降，典型的配伍；黄柏、苦参偏于清下焦湿热，龙胆草清肝胆湿热，说起来头头是道，用起来手足无措。
2.清热解毒药：金银花、忍冬藤、蒲公英、紫花地丁，虽归类于清热解毒药；但由于单纯实热证，应用清热解毒药的情况很少遇见，我都不知道是多少年前见过用黄连解毒汤治面部痤疮的了，银花、公英、地丁之类，清热解毒，但我看医案的时候也多见描述黄厚苔，可能因为热邪较盛，舌苔自然变黄，有苔即属湿热类，花草之类药性本轻清，又兼升散，不致寒凉郁遏。土茯苓，解毒除湿利关节，痛风发作的时候湿热表现常用；鱼腥草清热解毒，排脓利尿，肺痈咳吐脓血、肺热咳嗽咳痰常用，也算清湿热；射干，清热解毒、祛痰利咽，用于咽喉肿痛兼有热痰壅盛者，我只记得咽喉肿痛用射干、马勃，都不太知道它还能治肺热咳痰；就记得射干麻黄亦治水，害得我以为射干是辛温解表药（射干为苦寒药，本经治咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热，射干麻黄汤里，麻黄宣肺气，射干开痰结，姜辛夏紫菀款冬除痰下气，可见最早的中药应用和现在还是有一些区别的，这应该是取用不取性的说法了）。马齿苋、秦皮、白头翁，清热解毒，用在湿热泄痢、热毒泻痢，应该是苦寒燥湿用在下焦的代表。
3.峻下逐水药
甘遂、大戟、芫花，三味合一加大枣就是十枣汤，十枣汤用来攻逐水饮，一个是悬饮，金匮里的，咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦；一个是实水，实水就是实证有水，也可以说是体质壮实的人有水肿，以实邪、水邪为主要矛盾的情况下用，表现一身悉肿，尤以下半身为重，腹胀喘满，二便不利。实际上就是通过利二便减轻体内的水负担，这里解释甘遂善行经遂水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖。这里强调水肿、胸腔积液、腹腔积液这种实实在在的表现；从它的变方控涎丹（甘遂、大戟、白芥子）上就能看出逐痰（尤其是无形之痰）的方面，控涎丹主治痰涎伏在胸膈上下，忽然胸背、颈项、腰胯隐痛不可忍，筋骨牵引钩痛，走易不定，或手足冷痹，或令头痛不可忍，或神志昏倦多睡（无形之痰）；饮食无味，痰唾粘稠，夜间喉中痰鸣，多流涎唾等（有形之痰）。控涎丹里白芥子辛温，善治皮里膜外胸膈之间痰涎，这个方子也是可以治水的，可见痰和饮之间，有时候方药相通。
巴豆、牵牛子（黑白丑）、商陆、千金子这些药性峻利药更没有什么应用经验，涉及的方子疏凿饮子之类也没有什么认知就不说了。
4. 祛风湿药
独活、威灵仙、防己、秦艽、豨莶草、臭梧桐、木瓜、络石藤、徐长卿、桑枝、桑寄生、五加皮、虎骨、白花蛇、乌梢蛇、海桐皮、蚕砂、寻骨风、海风藤、千年健、松节。这类药物，多用于湿着关节，用于关节痛的病人居多，平素化湿气，似乎不常用。但其中仍有应用空间，防己一味，味苦性辛寒，祛风湿、止痛、利水，能清下焦湿热，用于水肿、腹水、脚气浮肿，典型代表方为防己黄芪汤，治风水、风湿，实际上营卫气虚，水湿郁于肌表，益表气祛风湿，用在湿气较重的有汗出、乏力、四肢肌肉沉重的患者应该也是可行的。木瓜、蚕砂二味，均有和胃化湿之功，和胃化湿，即是治疗中焦湿胜之义，宣畅中焦湿气可用；藤类药物通行关节祛风湿，通行之力亦可助分利三焦湿气。
5. 芳香化湿药
苍术、厚朴、藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、草豆蔻、草果。芳香化湿是临床最常用的方法，此类药物如藿香、佩兰、砂仁、豆蔻几种均是常见，湿热病中常用以芳香化湿，或者说芳香醒脾，其义为先化湿浊，然后使得脾胃功能健运，是谓燥湿健脾，这类药物直接针对湿邪，湿气去脾胃负担减轻，则脾气健运，正常运化水饮；与健脾化湿不同，健脾化湿是脾胃功能先弱，不能正常代谢水液，然后化生痰湿气，所以先用四君子补气健脾，脾气运化则湿气自去，倘若湿邪稍重，加陈皮为异功散，再加半夏是六君子，再加香砂是香砂六君子，均是在参苓术草的基础上加化痰药、理气药，更快的促进湿邪的运化。教材对芳香化湿药的概述亦是如此芳香化湿药辛香温燥，能舒畅气机，宣化湿浊，健脾醒胃，适用于脾为湿困，运化失职而致的脘腹痞满、呕吐吞酸、大便溏薄、食少体倦、口甘多涎、舌苔白腻等证，此外、湿温、暑湿等证，亦可选用。看其主治，以中焦症状为主，但温病学多有发挥，藿香、佩兰偏用于芳香化湿在上焦；中焦以苍术、厚朴、砂仁、蔻仁类为主，砂仁蔻仁一般3-6g也就罢了，但苍术之用，我以为水湿偏胜之人可重用，而不必疑虑其温燥，水为阴邪，温燥正可去邪，若白术之偏于缓和温补者，适用于脾虚为主，湿胜则无力。如平胃散即是苍术厚朴治疗中焦寒湿。脾虚湿胜和湿浊困脾何以区分，实则界限又难断定，尝试言之，可从以下几方面分析，症状以脘闷、恶心、腹泻、纳差，但体质不甚虚弱为湿胜，症状胃口差、易疲劳乏力、饮食易饱胀、体质素虚考虑脾虚；从舌象上，舌苔较厚腻，舌质正常或偏红，齿痕不明显为湿胜，反之，舌胖大齿痕明显，舌质淡，舌苔薄或者水滑明显，则脾虚更显；从脉上，湿胜偏于实；脾虚脉象偏于虚弱。二者常互为因果，治疗时用药经常不加辨别，祛湿化痰健脾补气一块上，恐怕还是欠妥当
