《胰腺癌新辅助治疗患者术前营养管理的最佳证据总结》学习与实践
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一、案例导入
● 患者信息：姓名：李先生；年龄：58岁；性别：男。
● 病史：长期吸烟史，无其他显著疾病。
● 主诉：因持续性上腹部疼痛，伴随体重下降、食欲不振等症状，来我院就诊。经过初步检查，怀疑为胰腺癌。
● 体格检查：李先生上腹部压痛明显，可触及肿大的肝脏和胆囊。
● 实验室检查：血清淀粉酶、脂肪酶轻度升高，肿瘤标志物CA19-9明显升高。
● 影像学检查：腹部CT显示胰腺头部占位性病变，与周围组织分界不清。MRI和ERCP进一步证实胰腺癌诊断。
●治疗方案：
采用吉西他滨+白蛋白紫杉醇的联合化疗方案，以缩小肿瘤、减轻症状、提高手术切除率。化疗过程中，密切监测血常规、肝肾功能等指标，及时调整药物剂量。患者拟行胰体尾切除术，术前及时有效的营养评估及干预，可改善患者营养状况。
二、研究背景
胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤，恶性程度高、侵袭性强，５年生存率＜10%。近年来胰腺癌新辅助治疗模式逐渐得到重视，对于交界可切除胰腺癌和不可切除胰腺癌，新辅助治疗安全、有效，可以改善患者预后，已成为其标准治疗方案。有研究显示，新辅助治疗会造成患者体质量和皮下脂肪减少、血清蛋白水平降低等营养状况的改变，导致患者术前营养缺乏，诱发营养风险，增加术后并发症的发生，从而影响手术结局和长期预后，及时有效的营养评估及干预，可改善患者营养状况。而将营养管理证据总结内容应用于临床实践，可改善患者营养状况。
三、纳入文献的一般信息
最终共纳入文献10篇，其中专家共识６篇、指南２篇、系统评价２篇。
四、最佳证据总结临床实践应用
1.组建团队
建立多学科成员构成的营养支持小组，制订标准化管理流程，包括规范化的营养筛查与评估、治疗实施、监测与护理等，为患者提供连续性营养治疗的管理。（证据等级5）
2.营养培训
对医护人员所具备的与营养治疗相关知识的评估，并通过组织多样化培训，提高医护人员实施营养评估与管理的能力，及普及营养相关知识的传播能力。（证据等级5）
3.营养筛查与评定
（1）进行营养风险筛查，由首诊医护人员完成，并动态评估患者的营养状况。（证据等级2）
（2）应用NRS2002进行营养风险筛查，使用PG-SGA用于营养评估。（证据等级1）
（3）在制订及使用ONS治疗前，对患者实施全面综合评估，包括疾病状况、营养状况、饮食摄入情况、胃肠道功能、心理状况、吞咽功能、咀嚼状况、口腔黏膜状况、对ONS的认知和态度、经济状况、社会支持状况等，通过评估帮助患者识别现存或潜在的营养问题，提高患者及其照护者对于接受ONS治疗重要性的认知。（证据等级5）
4.营养干预
（1）对能够进食但营养不良或对于有营养风险的胰腺癌患者进行营养干预，以增加口服摄入量，包括提供饮食指导和指导使用口服营养补充剂。（证据等级2）
（2）患者应保证能量摄入量为25~30kcal/kg，蛋白质摄入量为1.0~1.5kcal/kg。（证据等级1）
（3）营养不良５阶梯治疗原则为：①第１阶梯：饮食＋营养教育；②第２阶梯：饮食＋口服营养补充；③第３阶梯：全肠内营养（口服＋管饲）；④第４阶梯：部分肠内营养＋部分肠外营养；⑤第５阶梯：全肠外营养。当每一阶梯的营养支持不能满足患者目标需要量60%超过3~5ｄ，需要及时升级到下一阶梯治疗。（证据等级4）
（4）采用３顿正餐加３次ONS的３＋３模式，即一日３餐之间和晚餐后加用ONS，可以显著提高患者的依从性和营养达标率。（证据等级1）
（5）口服补充W-３脂肪酸可以促进食欲，增加进食量。（证据等级3）
5.随访评价
（1）在实施营养干预后，应在营养干预后的半个月、１个月、6个月对患者进行营养评价。（证据等级5）
（2）定期对ONS服用者进行评估，加强其对ONS治疗计划落实情况的督查。（证据等级5）
6.健康教育
（1）给予营养相关知识的教育，以帮助患者树立正确的认知，合理制定个性化营养治疗目标。（证据等级5）
（2）由医疗保健人员为患者提供营养咨询，通过改变患者的饮食行为习惯来改善热量和蛋白质摄入。（证据等级5）
五、小结
本研究从组建团队、营养培训、营养筛查与评定、营养干预、随访评价、健康教育等６个方面总结了胰腺癌新辅助 治疗患者术前营养管理的最佳证据，为临床医务人员制订相关流程和规范提供了循证依据。然而，本研究较多证据来源于专家共识，总体质量一般，建议我国学者未来开展相关随机对照。研究，进一步丰富证据内容和提升证据质量。考虑到实际临床工作环境的特殊性，建议不同医疗机构在证据转化时应充分考虑到患者意愿、临床情景、专家意见，制订个体化的营养干预方案。下一步计划开展证据转化，以促进最佳证据向临床转化。
参考文献：
刘帅, 黄冰瑛, 张玉萍, 等. 胰腺癌新辅助治疗患者术前营养管理的最佳证据总结[J]. 军事护理, 2024, 41(02): 60-64.
作者：李超 杜旭芳
来源：中卫护研院
排版：肿瘤科护理公众号
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