专家共识欧洲皮肤病学和性病学学会：2024斑秃系统治疗综述
斑秃是一种自身免疫性的非瘢痕性脱发，其特征通常是局部脱发。然而，这种疾病可能会进展为头皮和身体毛发完全脱落，严重影响患者生活质量。临床上斑秃的病情严重程度评估工具有：脱发严重程度评分工具（SALT）和斑秃量表（AAS）。系统性治疗斑秃的指征与上述工具相关，即AAS量表达到中度至重度斑秃或SALT评分≥20分。目前，经欧洲药品管理局（EMA）批准治疗斑秃的药物只有两种，一种是用于成人的巴瑞替尼（JAK1/2抑制剂），另一种是用于12岁及以上人群的利特昔替尼（JAK3/TE双重抑制剂）。其他超适应症治疗斑秃的药物包括糖皮质激素、环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。口服米诺地尔被认为是一种辅助疗法，但证实其疗效的数据有限。
本声明共识主要概述了斑秃疾病特点、诊断建议、系统治疗的适应症、治疗方案及其有效性和安全性。
疾病概述
斑秃是一种自身免疫性脱发，与毛囊失去免疫能力有关。研究显示，斑秃的终生患病率约为0.7%-3.8%。本病可发生于任何年龄，给患者及其家属带来沉重的疾病负担。斑秃的临床表现为突然发生的斑状脱发，临床上可分为多个类型，包括斑片型、网状型、弥漫型和匐行型等。此外，在7%-12%的病例中还可观察到全秃（头皮毛发完全脱落）和普秃（头发及眉毛、腋毛等全身毛发脱落）。
诊断建议
斑秃的诊断建立在临床检查和皮肤镜检查的基础上。此外，在非典型病例中，4mm头皮活检可能会有所帮助。毛发镜引导下活检应包括疾病高度活跃区域（感叹号样发和锥形发等），如果不存在，则斑块的生发边缘是较好的活检区域。
治疗策略
JAK抑制剂是唯一获得官方批准用于治疗斑秃的系统性药物。在多项随机、安慰剂对照临床试验中，其疗效和安全性得到了充分证明。在成人患者中，巴瑞替尼和利特昔替尼不是首选（图1）。儿童（年龄≥12岁）患者中，利特昔替尼是目前唯一获得EMA批准的治疗方法。
图1 斑秃的系统治疗策略
建议使用糖皮质激素作为活动性斑秃患者的起始治疗方法。目前尚无JAK抑制剂和糖皮质激素联合治疗的大规模研究，但现有证据表明，这种联合疗法可能会提高治疗效果。
当JAK抑制剂不可用或禁忌时，应考虑其他系统治疗方法，包括环孢素、甲氨蝶呤等。
治疗方法详述
01
斑秃系统治疗的适应症
SALT评分≥20分或AAS量表中，达到中度至重度斑秃的患者需要接受系统治疗。
02
非JAK抑制剂治疗方法
口服糖皮质激素：关于糖皮质激素的首选和推荐剂量尚未达成共识。澳大利亚专家建议使用糖皮质激素连续治疗，如初始使用泼尼松龙0.5-0.75mg/kg/d；也可考虑使用糖皮质激素脉冲治疗，如地塞米松0.1mg/kg/d，每周连续两天，持续数月。在一些国家，肌肉注射曲安奈德也被用于治疗斑秃。全身性糖皮质激素单药治疗应仅限于无法进行联合治疗或有禁忌症的患者。
环孢素：环孢素可用于单药治疗，也可与糖皮质激素联合使用。系统性综述表明，环孢素联合全身糖皮质激素疗效优于单药治疗，并且都具有良好的安全性。然而，由于患者特征、治疗方案和治疗反应定义存在较大差异，因此很难从现有研究中得出明确结论。环孢素治疗斑秃的常用剂量为3-5mg/kg/d，多数专家认为，环孢素的疗程一般不应超过12个月。
甲氨蝶呤：甲氨蝶呤可用于单药治疗，也可与糖皮质激素联合使用。可经皮下注射或口服给药，两种给药方式的典型剂量范围均为15-25mg/周。甲氨蝶呤治疗斑秃的疗效报告存在差异，可能由治疗反应定义不同以及临床试验数据不足所致。
硫唑嘌呤：硫唑嘌呤可以治疗斑秃，但证据较少。为降低胃肠道反应，通常以0.5-1mg/kg/d的低剂量开始给药，根据患者反应和耐受性，每4-6周逐渐增加剂量，最大剂量为2-3mg/kg/d。硫唑嘌呤可与口服糖皮质激素联合使用。
03
JAK抑制剂
巴瑞替尼（JAK1/2抑制剂）：巴瑞替尼是EMA和美国食品药品监督管理局（FDA）批准的首个用于治疗成人重度斑秃的药物，建议4mg/d使用。对于年龄≥75岁、合并慢性或反复感染的患者，建议2mg/d为宜。对于疾病得到持续控制并符合维持治疗条件的患者，也可考虑2mg/d。
利特昔替尼（JAK3/TE双重抑制剂）：利特昔替尼是FDA和EMA批准用于治疗12岁以上成人和青少年重度斑秃的药物。EMA批准的利特昔替尼使用剂量为50mg/d，如果患者在治疗36周后仍无临床改善，则应考虑停用药物。
最近的系统综述显示，JAK抑制剂在成人和儿童斑秃中安全性良好，最常见的不良反应是头痛和痤疮。2023年EMA建议，对于年龄≥65岁、主要心血管问题不良事件风险增加、长期吸烟以及癌症风险增加的患者，只有在没有合适替代治疗方案的情况下，才能使用JAK抑制剂。此外，对于具有静脉血栓栓塞风险的患者，也建议谨慎使用。
04
其他治疗选择
低剂量口服米诺地尔可考虑作为斑秃患者的辅助治疗方法，但目前疗效研究数据有限，不应作为单一疗法使用。维生素和其他膳食补充剂在斑秃中无治疗意义，FDA建议脱发患者不要使用生物素（又称维生素B7），除非生物素缺乏。
05
儿童的系统治疗
利特昔替尼是唯一获批用于治疗12岁及以上儿童斑秃的药物，目前尚未有任何药物获批用于治疗12岁以下儿童的斑秃。如果需要对3-11岁斑秃儿童进行系统治疗，可以考虑使用糖皮质激素。其他治疗方法包括托法替尼2.5-10mg/d或甲氨蝶呤0.3-0.6mg/kg/周。
参考文献
Rudnicka L, Arenbergerova M, Grimalt R, et al. European expert consensus statement on the systemic treatment of alopecia areata. J Eur Acad Dermatol Venereol. Published online January 2, 2024. doi:10.1111/jdv.19768
